Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Приложение А3.2 Перекрестная резистентность противотуберкулезных препаратов

Препараты	Перекрестная резистентность
Изониазид**	При устойчивости к изониазиду** с мутацией в гене inhA возможна устойчивость к тиоамидам (АТХ J04AD Производные тиокарбамида)
Рифабутин**, рифапентин	Рифампицин и рифабутин/рифапентин имеют высокую перекрестную резистентность
Этионамид Протионамид	Препараты группы имеют 100% перекрестную резистентность Возможна перекрестная резистентность с тиоуреидоиминометилпиридиния перхлоратом**.
#Амикацин, канамицин, капреомицин, стрептомицин	#Амикацин и канамицин имеют высокую перекрестную резистентность #Амикацин, канамицин, стрептомицин и капреомицин имеют низкую перекрестную резистентность, ассоциированную с мутацией в rrs гене. Стрептомицин имеет низкую перекрестную резистентность с #амикацином, канамицином и капреомицином
Фторхинолоны (левофлоксацин, #моксифлоксацин)	Имеют различную перекрестную резистентность внутри группы. В исследованиях invitro доказано, что многие штаммы МБТ могут быть чувствительны к фторхинолонам последних генераций (левофлоксацину, #моксифлоксацину) при устойчивости к #офлоксацину**.
#Клофазимин	Низкоуровневая перекрестная резистентность к бедаквилину** связанная с мутациями в Rv0678 и усилением экспрессии MmpL5
Претоманид**	Выявлены пять генов, которые считаются ответственными за перекрестную лекарственную устойчивость к претоманиду и деламаниду: ddn, fgd1, fbiA, fbiB, fbiC.

Кратность применения и суточные дозы препаратов. Суточные дозы ПТП – изониазида**, рифампицина**, рифабутина**, рифапентина, этамбутола**, канамицина**, #амикацина** (15-20 мг/кг), капреомицина**, левофлоксацина**, #моксифлоксацина** (400 мг ежедневно), спарфлоксацина**, бедаквилина**, #клофазимина (100 мг ежедневно), линезолида**, претоманида** – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Суточная доза пиразинамида** может делиться на три приема при плохой переносимости препарата, однако, однократный прием является предпочтительным. Суточная доза деламанида** делится на два приема – утром и вечером. Кратность введения суточной дозы #имипенема+[циластатина]** (2000+2000 мг ежеднено), #меропенема** (3000 - 4000 мг ежедневно), протионамида**, этионамида**, циклосерина**, теризидона**, аминосалициловой кислоты** зависит от индивидуальной переносимости препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является однократный прием всей суточной дозы (приложение А3.3) [127, 2, 286, 290, 377]. Суточные дозы лекарственных препаратов определены инструкциями к ним.

Приложение А3.3 Суточные дозы лекарственных препаратов, применяемых вне показаний, для взрослых

*Препарат*	*Суточные дозы препаратов для взрослых (при ежедневном приеме)*
	сут	макс, мг
Левофлоксацин**	750-1000 мг	750-1000 [2, 290, 291]
#Моксифлоксацин**	400-800 мг	800 [2, 364]
#Имипенем+[циластатин]**	2000+2000 мг	2000+2000 [2, 291,311, 377]
#Амоксициллин+[клавулановая кислота] **	250 мг клавулановой кислоты (1000+250 мг)	375 мг клавулановой кислоты (1500+375 мг) [193, 365]
#Меропенем**	3000-4000 мг	4000 [2, 291]
#Амикацин**	15-20 мг/кг	1000 [2, 291, 311]
#Клофазимин	100 мг	100 [287]
#Рифапентин#рифапентин в дозе 1200 мг/сут назначается только для режима изониазид, #рифапентин, пиразинамид и #моксифлоксацин в интенсивной фазе, в фазе продолжения − изониазид, #рифапентин и #моксифлоксацин**.	1200 мг	1200 [112, 311]

Пациенты, получающие препараты дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием. Противотуберкулезные препараты и антибиотики назначаются с учетом массы тела и коррекцией дозировок по мере его увеличения. Клинический и лабораторный мониторинг побочных действий препаратов проводится в течение всего курса лечения.

Режимы химиотерапии пациентов с туберкулезом

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов и антибиотиков, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.

В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

В процессе химиотерапии пациентов с туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий лекарственных препаратов

В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из данных анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), ранее применяемые препараты, приверженность к лечению, результаты ТЛЧ, исходы предыдущего лечения, контакт с пациентом с туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к клинически установленной МЛУ МБТ.

Выбор режима химиотерапии при использовании МБМ проводится на основании результатов определения лекарственной устойчивости, как минимум, к рифампицину**; изониазиду** и рифампицину**; изониазиду**, рифампицину** и фторхинолонам.

Назначение и коррекцию режима химиотерапии при использовании МГМ проводят в два этапа:

Первоначально на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного МГМ.
В последующем на основании результата фенотипического определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду** и/или рифампицину** любым сертифицированным методом исследования.