только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 7 / 10
Страница 15 / 23

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Необходимо помнить, что:

  • некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купировать;
  • если неблагоприятные побочные реакции не купируются должным образом, существует высокий риск отрыва от лечения и неудачи в лечении;
  • большинство неблагоприятных побочных реакций умеренно выражены и легко управляемы без нанесения ущерба для противотуберкулезной терапии;
  • т.к. пациенты получают комбинацию лекарственных препаратов, иногда сложно определить какой препарат вызвал реакцию;
  • неблагоприятные побочные реакции могут возникать из-за взаимодействия препаратов между собой;
  • во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь должны быть исключены и устранены другие причины (соматические и инфекционные заболевания), которые могли бы вызвать подобные проявления.

Для коррекции неблагоприятных побочных реакций используется следующий алгоритм (приложение А3.7):

  • непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным схемам;
  • уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций;
  • отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно).

При необходимости может быть проведена консультация врача-клинического фармаколога.

Приложение А3.7

Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии

(Представленные мероприятия не отменяют необходимость контроля возникновения иных побочных реакций, исключения иных причин возникновения описанных состояний, а также конкретизации и/или назначения иных видов терапии в конкретной клинической ситуации в соответствии с клиническими рекомендациями по данным состояниям.

Назначение указанных медицинских вмешательств, в том числе, лекарственной терапии, проводится в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и иными нормативными правовыми документами в сфере здравоохранения, действующими на территории Российской Федерации)

Неблагоприятная побочная реакция
Наиболее вероятный препарат
Рекомендуемая коррекция
Судороги
 
  1. Отмена всех препаратов, которые могли вызвать судороги;
  2. Прием (осмотр, консультация) врача-невролога;
  3. Симптоматическая терапия;
  4. Возобновить прием препаратов по ступенчатой схеме (один за другим) с коррекцией дозы.
  5. Не возобновлять прием наиболее вероятного виновника судорог (циклосерина**), если это не повредит лечению
Периферическая нейропатия
  1. Прием (осмотр, консультация) врача-невролога;
  2. Симптоматическая терапия;
  3. При неэффективности перечисленных мероприятий снизить дозу соответствующего препарата, при сохранении/нарастании симптомов – отменить его; после купирования симптомов возможно повторное назначение в сниженной дозе (кроме линезолида**);
  4. При появлении любых симптомов полинейропатии на фоне приема линезолида** – отменить препарат; при легких симптомах после их исчезновения возможно возобновление приема в сниженной дозе (300 мг/сут), в остальных случаях линезолид** не возобновляют
Головная боль, сонливость
  1. Перенести прием соответствующего препарата на вечернее время (перед сном);
  2. Назначить НПВП (при применении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** противопоказан метамизол натрия);
  3. При неэффективности снизить дозу соответствующего препарата или отменить его (в случае выраженных симптомов с нарушением повседневной активности, не поддающихся консервативному лечению)
Гипертермия
  2. При отсутствии эффекта в течение первых суток – отмена препарата;
  3. Через несколько дней после нормализации температуры – возможна попытка возобновления приема, с окончательной отменой при рецидиве гипертермии
  1. Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога;
  2. Симптоматическая терапия;
  3. Проведение тональной аудиометрии;
  4. При ранних симптомах (снижение порога звуковосприятия в пределах 25 дБ и более на двух смежных частотах при тональной аудиометрии, ощущение преходящего шума/заложенности в ушах) заменить #амикацин**, канамицин**, стрептомицин** на капреомицин** (при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя) или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);
  5. При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат;
  1. При ранних симптомах (преходящее головокружение, ощущение «заложенности в ушах») снизить дозу препарата (#амикацин**, канамицин**, стрептомицин**, капреомицин**) или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);
  2. Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога;
  3. Симптоматическая терапия;
  4. При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат
Психоз
  1. Отменить все препараты до устранения симптомов психоза;
  2. Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра;
  3. Начать лечение психоза по рекомендации врача-психиатра (с возможным продолжением на протяжении всего курса противотуберкулезной терапии);
  4. Возобновить прием препаратов под тщательным наблюдением (по одному); при отсутствии альтернативы возможно возобновление циклосерина** в сниженной дозе;
  5. При сохранении/рецидиве психических нарушений отменить препарат.
Депрессия
  1. Провести исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня креатинина в крови;
  2. Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра;
  3. Групповая или индивидуальная психотерапия, антидепрессивная терапия;
  4. Рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата – виновника депрессии;
  5. При сохранении/нарастании симптомов депрессии, появлении суицидальных высказываний или попыток отменить препарат (-ы) – виновник (-и) депрессии
Гипотиреоз
  1. При повышении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при исследовании уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови назначить прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога;
  2. Заместительная терапия до завершения приема препарата, вызвавшего гипотиреоз.
Тошнота и рвота
  1. Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови для исключения гепато- или нефротоксической реакции как причины тошноты и рвоты;
  2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений;
  3. Перейти на парентеральный путь введения препарата или изменить режим приема: принимать на ночь (вместе с производными бензодиазепина), либо дробно в течение дня, с легким перекусом;
  4. Провести симптоматическую терапию для купирования тошноты, рвоты;
  5. Снизить дозу препарата;
  6. При неэффективности всех мероприятий, при рвоте 6 раз в сутки и более, тошноте с невозможностью адекватного приема жидкости и пищи, при появлении ацидоза, боли в животе с повышением панкреатических ферментов – отменить препарат
Острый гастрит
  1. Назначить противотуберкулезные препараты парентерально (при наличии парентеральных форм);
  2. Пероральный прием препаратов – после легкого перекуса, с разделением дозы на 2-3 приема или приемом на ночь;
  4. Снизить дозу соответствующего препарата;
  5. При неэффективности всех мероприятий отменить препарат
Диарея
  1. Рекомендовать щадящую диету с учетом тяжести диареи. По возможности перейти на парентеральный путь введения препарата;
  2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений;
  3. Симптоматическая терапия диареи;
  4. Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) (по возможности);
  5. При водянистой диарее чаще 4 раз в сутки – иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile). Внеплановый контроль общего (клинического) анализа крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови;
  6. Отмена препарата при наличии «симптомов тревоги» (лихорадки, лейкоцитоза, крови в стуле), при водянистой диарее 7 раз в сутки и более, подтверждении Cl.difficile-ассоциированного колита
  1. При повышении уровня трансаминаз ≥3N в сочетании с повышением общего билирубина ≥2N и/или симптомами гепатита, а также при любом повышении трансаминаз ≥5N прекратить химиотерапию до разрешения гепатита. Отменить препараты с известным гепатотоксическим действием, назначенные в составе терапии сопровождения;
  2. Исключить другие вероятные причины гепатита;
  3. Базисная терапия (дезинтоксикационная, симптоматическая, гепатопротекторы (препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, адеметионин** с учетом преобладания синдромов цитолиза или холестаза в соответствии с рекомендациями врача-гастроэнтеролога (гепатолога);
  5. При тяжелом гепатите с иммуноаллергическим компонентом рассмотреть возможность назначения короткого курса глюкокортикоидов, применения эфферентных методов;
  6. При развитии желтухи, симптомах нарушения функции печени – ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии, с выполнением алгоритмов ведения синдрома острой печеночной недостаточности;
  7. После снижения уровня трансаминаз менее 2 N возобновить прием препаратов для лечения туберкулеза, кроме пиразинамида** (по одному, начиная с наименее гепатотоксичных), под контролем лабораторных показателей функции печени. При невозможности прерывания химиотерапии по жизненным показаниям рассмотреть назначение альтернативного режима из препаратов с наименьшим риском гепатотоксичности независимо от уровня трансаминаз
  1. Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга), исследование уровня креатинина в моче (расчетные методы) и исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня креатинина в крови. Исключить причины повреждения почек, не связанные с назначением инъекционных препаратов;
  2. Обеспечить адекватный питьевой режим, терапию электролитных нарушений;
  3. Отменить инъекционный препарат. Рассмотреть его замену на препарат без нефротоксического действия, или возобновление терапии (с заменой аминогликозида на капреомицин** при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя) в интермиттирующем режиме (2-3 раза в неделю в дозе 12-15 мг/кг) после восстановления/стабилизации функции почек;
  4. Скорректировать дозы остальных препаратов в соответствии с клиренсом креатинина;
  5. При тяжелых нарушениях рассмотреть показания к гемодиализу
Нарушения состава электролитов (снижение уровня калия и магния)
  1. Исследование уровня калия в крови;
  2. При выявлении гипокалиемии исследование уровня общего магния в сыворотке крови и исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови, выполнить мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ);
  3. Оценить наличие дегидратации (у пациентов с гипокалиемией на фоне рвоты, диареи); начать пероральную или внутривенную регидратацию при необходимости;
  4. Назначить диету, обогащенную калием;
  5. Компенсировать сдвиги электролитного состава препаратами калия, магния, кальция (пероральный прием, при выраженных нарушениях – парентеральное введение препаратов);
  6. При неэффективности, выраженной гипокалиемии (<2,5 ммоль/л) дополнительно назначить спиронолактон** 25-100 мг/сут;
  7. При удлинении QTc приостановить прием препаратов с потенциальным влиянием на данный интервал (левофлоксацина**, #моксифлоксацина**, бедаквилина** и других) до нормализации уровня электролитов и длительности QTc;
  8. При тяжелых нарушениях (гипокалиемия менее 2,0 ммоль/л) немедленно отменить инъекционный препарат
Нарушение функции зрения
  1. Немедленно отменить этамбутол**, линезолид** при любом снижении зрительной функции во время лечения;
  2. Прием (осмотр, консультация врача-офтальмолога) первичный;
  3. При подтверждении оптической нейропатии полностью исключить препарат
Артралгия
  1. Исследование уровня мочевой кислоты в крови и исследование уровня креатинина в крови;
  2. Сипмтоматическая терапия артралгии;
  3. При повышении уровня мочевой кислоты крови (600-900 мкмоль/л) снизить дозу пиразинамида** (прием через день).
  4. При некупируемых артралгиях, подагрическом артрите, гиперурикемии более 900 мкмоль/л отменить пиразинамид**; при наличии признаков тендинита (отек и боль в проекции сухожилий) отменить левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, исключить нагрузку на поврежденное сухожилие
  1. Проверить и при необходимости скорректировать уровень электролитов (К, Са, Mg), провести исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови;
  2. Приостановить прием препаратов, удлиняющих интервал QTс (кроме препаратов для лечения туберкулеза);
  4. Проводить мониторирование электрокардиографических данных контроль (ЭКГ) не реже 1 раза в неделю до нормализации интервала;
  5. При удлинении интервала QTс от 500 и более мс по Фредерику, желудочковой аритмии, появлении синкопе на фоне удлинения QTc – немедленно отменить все препараты, удлиняющие интервал QT; тщательное мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ); после нормализации длительности интервала при необходимости рассмотреть возобновление Bdq под контролем мониторирования электрокардиографических данных (ЭКГ).
  6. Представление на врачебную комиссию для назначения индивидуализированной схемы химиотерапии.
Миелосупрессия (лейкопения, анемия, тромпоцитопения и др.)
  1. Исключить другие причины анемии, тромбоцитопении, нейтропении;
  2. Возможно продолжение приема препарата в сниженной дозе при легких и умеренных нарушениях (гемоглобин более 80 г/л, тромбоциты более 50x109/л (при отсутствии геморрагического синдрома), лейкоциты более 2,0x109/л, нейтрофилы более 1,0х109/л) при условии еженедельного контроля общего анализа крови;
  3. Прекратить прием препарата при снижении гемоглобина менее 80 г/л, тромбоцитов менее 50x109/л (или развитии геморрагического синдрома на фоне любого снижения тромбоцитов), лейкоцитов менее 2,0x109/л, нейтрофилов менее 1,0х109/л;
  4. Коррекция цитопении;
  5. При нормализации показателей можно возобновить прием линезолида** в сниженной дозе (300 мг/сут) под контролем общего (клинического) анализа крови;
  6. Отменить препарат при повторном возникновении симптомов
Аллергическая реакция
Любой
  1. При анафилактическом шоке, отеке Квинке, бронхоспазме – немедленная отмена вызвавшего их препарата;
  2. При других тяжелых аллергических реакциях (крапивница или иная аллергическая сыпь >30% поверхности тела, высыпания на слизистых оболочках, сыпь с признаками некроза кожи, отслойкой эпидермиса, выраженный распространенный кожный зуд, эозинофилия крови ≥20%, лихорадка 380С и выше при исключении инфекционной причины, системная аллергическая реакция с поражением внутренних органов) – отмена препарата без последующих попыток десенситизации;
  3. При аллергических реакциях легкой и средней степени тяжести (локальная сыпь без признаков эксфолиации и вовлечения слизистых оболочек, локальный кожный зуд, эозинофилия менее 20%) рассмотреть продолжение приема препарата на фоне десенсибилизирующей терапии, в том числе местно при зуде и кожных поражениях; при прогрессировании симптомов отменить препарат. Возможна попытка десенситизации после полного купирования симптомов (назначения препарата в минимальной стартовой дозе с постепенным наращиванием, на фоне десенсибилизирующей терапии под контролем врача-аллерголога);
  4. Исключить воздействие других аллергенов