3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является методом выбора для лечения пациентов с данной патологией.
У детей проведение хирургической коррекции варикоцеле рекомендовано в скором времени после постановки диагноза, в связи с высоким риском развития бесплодия, а также в связи с улучшением роста и развития яичек у детей и подростков после коррекции патологии [35-38].
Рекомендовано использовать следующие показания к варикоцелэктомии у детей и подростков [39]:
- варикоцеле в сочетании с гипотрофией яичка на стороне поражения 20% и более в сравнении с контралатеральным (должна быть подтверждена двумя исследованиями с разницей в 6 месяцев, поскольку асинхронный рост яичек может обуславливать временную асимметрию размера у многих здоровых подростков) [40];
- двустороннее пальпируемое варикоцеле;
- варикоцеле при монорхизме;
- варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями [41];
- наличие гемискротальной боли [42];
- другие поражения яичка, влияющие на фертильность;
Комментарий: операция заключается в лигировании или окклюзии внутренних вен семенного канатика. Окклюзию проводят на различных уровнях:
- паховый канал (или ниже): микрохирургическая трансингвинальная или субингвинальная варикоцелэктомия (А16.21.020 Лигирование яичковой вены по методу Иваниссевича);
- выше пахового канала, открытым или лапароскопическим доступом (А16.28.045.001 Перевязка и пересечение яичковой вены с использованием видеоэндоскопических технологий; А16.28.045.002 Клипирование яичковой вены с использованием видеоэндоскопических технологий).
Рекомендовано во время хирургической перевязки расширенных вен семенного канатика пациентам с варикоцеле использовать увеличительные устройства (для микрохирургии или лапароскопические), с целью обеспечения прецизионного выполнения операции, поскольку диаметр внутренней артерии семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца составляет 0,5 мм [44, 45].
Комментарий: при доступе на уровне выше пахового канала варикоцелэктомия с сохранением артерии не дает преимуществ в отношении дополнительного роста яичка и связана с повышенным риском рецидива [46]. Частота рецидива варикоцеле обычно менее 10% [47].
Для профилактики образования гидроцеле и гипертрофии яичек в послеоперационном периоде у пациентов после варицелэктомии, рекомендовано сохранение лимфатических сосудов во время оперативного вмешательства [48-51].
Комментарий: методы выбора хирургического лечения у детей подростков – лапароскопическая операция с сохранением лимфатических сосудов. Микрохирургическая (микроскопическая) операция на уровне пахового канала или ниже имеет риск развития атрофии яичка в послеоперационном периоде. При доступе на уровне выше пахового канала варикоцелэктомия с сохранением артерии не дает преимуществ в отношении дополнительного роста яичка и связана с повышенным риском рецидива. Открытая надпаховая варикоцелэктомия имеет наибольшее количество осложнений и рецидивов до 26,9% [52, 53].
Рекомендовано при открытой операции у пациентов с варикоцеле вводить в мошонку изосульфан синий для визуализации лимфатических сосудов с целью их сохранения [69, 70].
Комментарий: требованиям сохранения лимфатических сосудов также соответствует эндоваскулярная эмболизация сосудов (внутренних вен семенного канатика) с помощью адгезивных агентов (A16.12.051.001), которую проводят путем ретроградной или антеградной склеротизации. Однако, хотя этот метод и менее инвазивный и не требует общей анестезии, он связан с вероятностью атрофии яичка и лучевой нагрузкой, которая менее контролируема при антеградной технике. Данные, полученные в РКИ низкого и умеренного качества, свидетельствуют о том, что ангиографическое или хирургическое лечение варикоцеле у подростков положительно влияет на размер/рост яичка и концентрацию сперматозоидов. При этом неизвестно влияние на фертильность и показатели отцовства. В литературе отсутствуют данные о превосходстве какого-либо из методов хирургического/эндоваскулярного лечения. При сохранении лимфатических протоков снижается риск гидроцеле. Отдаленные результаты, включая показатели наступления отцовства и фертильность, по-прежнему не изучены.
Частота повторного лечения после открытой, лапароскопической и чрескожной эмболизации (A16.12.051.001) составила 1,5%, 3,4% и 9,9%, в то время как частота гидроцеле составила 4,9%, 8,1% и 0,5% соответственно [64]. Частота рецидивов после лечения составила 3,8% при открытых хирургических методах, 17,6% при лапароскопических операциях и 3,3% при радиологических вмешательствах.
Рекомендовано проводить эндоваскулярную эмболизацию сосудов (внутренних вен семенного канатика) с помощью адгезивных агентов (A16.12.051.001) у пациентов с варикоцеле в случае рецидива после других хирургических вмешательств для осуществления доступа в неизмененной зоне [65, 66].