Атрофия и аномалии зрительного нерва

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется визометрия (при необходимости определение ретинальной остроты зрения) всем пациентам с АЗН или подозрением на ее наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58].

Рекомендуется визуальное исследование глаз (определяют отсутствие или наличие экзофтальма, характер и направления движения глазных яблок, реакцию зрачков на свет, роговичный рефлекс) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58, 106].

Рекомендуется определение характера зрения, гетерофории (при необходимости измерение угла косоглазия, исследование диплопии и конвергенции) пациентам с АЗН и аномалиями ДЗН при подозрении на нарушение координации глазного мышечного аппарата при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58, 106].

Рекомендуется исследование цветоощущения  пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58].

Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с АЗН  или подозрением на ее наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [58]. 

Рекомендуется периметрия (в том числе компьютерная периметрия) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений полей зрения [58].

Рекомендуется офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса  [58].

Рекомендуется биомикроскопия глаза (включая пупилометрию и оценку зрачковых реакций) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки состояния сред и структур глаза [58, 106].

Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [58, 106].

Комментарии: биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры, состояние радужки и реакцию зрачка.

Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока с помощью сканера ультразвукового диагностического (при наличии технической возможности) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрении на их наличие с целью определения патологических изменений оболочек глаза, области ДЗН и ретробульбарного отдела зрительного нерва, качественного и количественного анализа эхографических признаков для диагностики заболевания и контроля эффективности проводимого лечения [58].

Комментарии: необходимость и частота УЗИ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания. Следует проводить включая эхографическую оценку анатомо-структурных характеристик зрительного нерва с измерением показателей его толщины с оболочками и без оболочек, определение состояния экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки.

Рекомендуется ультразвуковое сканирование глазницы с помощью сканера ультразвукового диагностического (при наличии технической возможности) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрении на их наличие с целью качественного и количественного анализа эхографических признаков орбитальных структур и ретробульбарного отдела ЗН с измерением толщины зрительного нерва в орбите для  диагностики заболевания и контроля эффективности проводимого лечения [58].

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (при наличии технических возможностей) (оптическое исследование сетчатки или головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора), в том числе в режиме ангиографии (ОКТ-А) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или с подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам со сниженным зрением, которое нельзя объяснить прозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной [58, 107-110].

Комментарии: необходимость и частота ОКТ и ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания, а также при динамическом наблюдении. ОКТ проводится для определения толщины сетчатки и оценки слоя ганглиозных клеток сетчатки, ОКТ-А применяется для оценки макулярной и перипапиллярной гемоперфузии. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора необходимо выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество исследования.

Рекомендуется оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (при наличии технических возможностей), в том числе в режиме ангиографии в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или с подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам со сниженным зрением, которое нельзя объяснить прозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной [108].

Комментарии: необходимость и частота ОКТ и ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания, а также при динамическом наблюдении. ОКТ проводится для оценки ДЗН и слоя нервных волокон, ОКТ-А применяется для оценки перипапиллярной гемоперфузии. Оптическое исследование области ДЗН и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии необходимо выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество исследования.

Рекомендуется электрофизиологическое исследование (при наличии технической возможности) пациентам с АЗН и аномалиями ДЗН с целью оценки функции зрительного нерва и проводящих путей при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения [58].

Комментарии: решение о назначении иных дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВП) на паттерн стимуляцию - при несоответствии остроты зрения и состояния глазного дна (сетчатки, зрительного нерва), при патологии зрительных путей и зрительных областей коры мозга.

Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) (при наличии технических  возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам с АЗН в диагностически сложных случаях, с целью дифференциальной диагностики АЗН, неврита, отека ЗН и ишемической нейрооптикопатии с дальнейшим определением тактики лечения [58].

Комментарии: необходимость и частота ФАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.