2.4 Инструментальные диагностические исследования
Определение костного возраста важно как для постановки диагноза, так и для динамического наблюдения на лечении и прогноза конечного роста. Костный возраст позволяет оценить имеющийся у ребенка ростовой потенциал. Перцентиль, которой соответствует рост при оценке по костному возрасту, примерно соответствует перцентили конечного роста.
Рекомендуется проведение рентгенографии лучезапястного сустава в прямой проекции детям с подозрением на ИН для оценки костного возраста и прогнозирования конечного роста [1,3,5].
Комментарии: костный возраст обычно определяют по методу Greulich-Pyle с помощью радиологического атласа (W. Greulich, S. Pyle, 1959) или по методу Tanner-Whitehouse (TW2) [1,3,5,54]. Костный возраст при ИН обычно отстает от хронологического в допубертатном периоде в среднем на 1,5–2 года (от 0 до 4 лет), степень его задержки коррелирует со степенью отставания в росте [30–33].
При обнаружении на рентгенограммах костных деформаций (например, деформации Маделунга, брахидактилии, укорочения метакарпальных костей и т.п.) требуется расширение обследования с целью выявления хондродисплазий, рахитоподобных заболеваний, патологии гена SHOX, псевдогипопаратиреоза и др. [3,34].
Расчет прогнозируемого конечного роста осуществляется по методам Bayley-Pinneau (BP), Tanner-Whitehouse (TW).
Рекомендуется проведение оценки соотношения костного возраста к хронологическому возрасту (КВ/ХВ, или BA/CA) у детей с ИН на фоне терапии соматотропным гормоном с целью мониторинга темпов созревания скелета и своевременного прогнозирования риска преждевременного закрытия зон роста, что может привести к снижению конечного ростового прогноза [39].
Комментарии: соотношение КВ/ХВ является критическим показателем «биологической цены» прибавки роста. В норме на фоне лечения индекс должен стремиться к 1.0. Ускорение костного созревания (КВ/ХВ > 1.0) указывает на чрезмерную дозировку препарата или начало преждевременного полового созревания, что сокращает временное окно для терапии [39].
Как альтернативный метод оценки эффективности терапии могут использоваться показатели SDS роста по хронологическому возрасту (SDS CA) и SDS роста по костному возрасту (SDS BA) и их соотношение. SDS роста по костному возрасту является ключевым индикатором сохранения ростового потенциала: в норме при эффективном лечении показатель SDS роста по хронологическому возрасту должен увеличиваться (Δ SDS CA > 0), при этом показатель SDS роста по костному возрасту должен оставаться стабильным или расти.
Снижение SDS роста по костному возрасту на фоне терапии может указывать на избыточное ускорение созревания скелета (опережение темпов роста темпами окостенения), что потенциально ведет к преждевременному закрытию зон роста и снижению конечного ростового прогноза. Расчет этого соотношения позволяет врачу своевременно выявлять случаи неадекватного выбора дозы или развития преждевременного полового созревания на фоне лечения [39,53].
Не рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга низкорослым детям для диагностики ИН [1,3,5].
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга детям с ИН перед началом терапии соматропином**[1,3,5].
Комментарии: убедительные доказательства необходимости проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга при диагностике ИН отсутствуют, по данным международных консенсусов проведение данного исследования при ИН не требуется.