назначено лечение_____________________________________________________________
Врач__________________________М.П.
Информационный лист первичного посещения (законного представителя пациента)
Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты
Фамилия, имя, отчество больного
Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка
Пол ребенка: "М" "Ж". Возраст ребенка (полных лет)________________________________
Домашний адрес ребенка:_______________________________________________________
Домашний адрес представителя:_________________________________________________
Уважаемый посетитель!
В связи с тем, что поступивший для лечения ребенок не достиг возраста полной юридической дееспособности, Вы, как законный представитель интересов ребенка, должны получить информацию о проводимом лечении и дать согласие на выполнение медицинских манипуляций.
Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить ребенка стоматологической помощью в соответствии с состоянием его здоровья, наиболее эффективно и безопасно.
Неполная или неправильная информация может повредить здоровью ребенка. Вам необходимо ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом стоматологом.
1. Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением общего врача: "Нет", "Да", (если "Да", то укажите, по какой причине)___________________________________________
2. Все ли лекарства или продукты ребенок хорошо переносит: "Да", "Нет". Если "Нет", то укажите каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечались нежелательная реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась_______________________________________
3. Применяли ли у ребенка средства для местного обезболивания: "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие средства применялись (новокаин, лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз и как ребенок их переносил (не было ли во время их применения слабости, потливости, затруднения дыхания, потери сознания, других неприятных ощущений) _______________________________________________________