7. ВОПРОСЫ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

​​​​​​​7.2. Хирургические операции

Хирургические операции можно представить как сложное взаимодействие человеческих и материальных ресурсов. Наилучшие результаты достигаются при накоплении опыта (разнообразие случаев и большие объемы операций) и постоянном контроле за качественным и своевременным выполнением всех этапов процесса. Все этапы операции – собственно хирургические, анестезиологические и реанимационные – должны быть описаны в специальных протоколах [192].

Выполнение КШ стало возможным благодаря использованию искусственного кровообращения и индуцируемой желудочковой фибрилляции. При необходимости пережатия аорты защиту миокарда от неизбежной ишемии осуществляют различными методами.

В 70% случаев КШ во всем мире выполняют в условиях ИК. Операция включает срединную стернотомию при выделении ВГА (иногда не одной) и, при необходимости, одновременном заборе шунтов из вен или из лучевой артерии. В настоящее время нельзя рекомендовать выполнение эндоскопического забора вен для шунтов, так как эта методика сопряжена с развитием несостоятельности шунтов и нежелательными клиническими последствиями.

При выполнении операций в условиях ИК требуется антикоагулянтная терапия гепарином, чтобы достичь времени активированного свертывания более 400 с. Для создания проксимальных анастомозов требуется частичное или полное пережатие аорты, что может сопровождаться атероэмболическими осложнениями. Эпиаортальное УЗИ, позволяющее визуализировать атеросклеротические бляшки, может изменить ход операции, но доказательств того, что благодаря ей снижается частота мозговых эмболий, не найдено [193].

​​​​​​​7.2.1. Коронарные артерии

Цель КШ состоит в реваскуляризации стенозированных коронарных артерий, которые кровоснабжают жизнеспособную и достаточно большую площадь миокарда. Чаще всего шунтированию подвергаются эпикардиальные коронарные артерии, однако частью рутинной хирургической практики является и интрамуральное шунтирование.

На проходимость создаваемого шунта влияют характеристики шунтируемого сосуда, площадь оттока, вид шунта, методы выполнения реваскуляризации. Важными характеристиками коронарных артерий являются внутренний диаметр просвета, тяжесть проксимального стеноза, характеристика стенок артерии в месте создания анастомоза и состояние дистального сосудистого русла. При инсулинозависимом диабете, длительной и нелеченой гипертонии, заболеваниях периферических сосудов и хронических заболеваниях почек поражение КА часто носит диффузный характер. При таком поражении применялись различные технические подходы, в том числе – создание очень длинных анастомозов, реконструкция сосуда заплатой с прикреплением шунта к этому сегменту сосуда или без него, коронарная эндартерэктомия и множественные анастомозы на одном и том же сосуде, однако превосходство какого-то одного метода не доказано.