7.2.2. Шунты
Лучшие отдаленные результаты после КШ достигаются при использовании артериальных шунтов, в частности – из ВГА [194]. Для создания шунтов можно использовать внутренние грудные, лучевые и желудочно-сальниковые артерии. Все они, за исключением лучевой артерии, могут сохранять соединение с анатомически своим приносящим сосудом или использоваться в виде свободного шунта, при этом приносящим сосудом становится аорта или другой шунт.
Анастомоз бок в бок, используемый при артериальном и венозном шунтировании, позволяет избежать анастомоза с аортой, снизить количество требуемых шунтов и увеличить общий кровоток через шунт. Последний фактор способствует большей частоте успешных реваскуляризаций. Частичная или полная скелетизация ВГА увеличивает ее длину и возможности использования. Частота инфицирования раны грудины и ангиографические результаты при использовании скелетизированной и нескелетизированной ВГА аналогичны. Эти методики могут обеспечить полную артериальную реваскуляризацию.
Двустороннее использование ВГА сопряжено с большей частотой послеоперационного диастаза грудины и медиастинита у тучных и, вероятно, страдающих сахарным диабетом больных [195]. Однако широкое использование артериальных шунтов оправдано лучшим отдаленным прогнозом по выживаемости, снижению риска рецидивов стенокардии или ИМ, потребности в повторных операциях [49, 196, 197].
При использовании лучевой артерии по сравнению с использованием обеих ВГА увеличивается число артериальных анастомозов. Через 5 лет показатели проходимости шунтов из лучевой артерии обычно выше, чем при использовании шунтов из большой подкожной вены, но всегда ниже, чем у кондуитов из ВГА. Проходимость тесно связана с размером целевого сосуда и тяжестью стеноза.
В конце операции полезно провести измерение величины скорости кровотока в шунте, которая зависит от типа кондуита, размера сосуда, степени стеноза, качества шунта и площади оттока. Кровоток менее 20 мл/мин и индекс пульсации более 5 указывают на технически неадекватное шунтирование; в этом случае до вывоза больного из операционной необходимо провести ревизию шунта [198].
Технические рекомендации по проведению операций шунтирования коронарных артерий
Класс I
Процедуры следует выполнять в условиях специализированной клиники и бригадой, специализирующейся на данном виде кардиохирургии, с использованием письменных протоколов [192, 196].
Показано артериальное шунтирование системы ПМЖВ [194].
У больных с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни показана полная реваскуляризация с артериальным шунтированием коронарных артерий, не относящихся к ПМЖВ [49, 194, 196, 197, 199].
Рекомендуется сводить к минимуму манипуляции на аорте.
До выхода из операционной рекомендуется провести оценку шунтов.