7. ВОПРОСЫ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

​​​​​​​7.2.1. Коронарные артерии

Цель КШ состоит в реваскуляризации стенозированных коронарных артерий, которые кровоснабжают жизнеспособную и достаточно большую площадь миокарда. Чаще всего шунтированию подвергаются эпикардиальные коронарные артерии, однако частью рутинной хирургической практики является и интрамуральное шунтирование.

На проходимость создаваемого шунта влияют характеристики шунтируемого сосуда, площадь оттока, вид шунта, методы выполнения реваскуляризации. Важными характеристиками коронарных артерий являются внутренний диаметр просвета, тяжесть проксимального стеноза, характеристика стенок артерии в месте создания анастомоза и состояние дистального сосудистого русла. При инсулинозависимом диабете, длительной и нелеченой гипертонии, заболеваниях периферических сосудов и хронических заболеваниях почек поражение КА часто носит диффузный характер. При таком поражении применялись различные технические подходы, в том числе – создание очень длинных анастомозов, реконструкция сосуда заплатой с прикреплением шунта к этому сегменту сосуда или без него, коронарная эндартерэктомия и множественные анастомозы на одном и том же сосуде, однако превосходство какого-то одного метода не доказано.

​​​​​​​​​​​​​​7.2.2. Шунты

Лучшие отдаленные результаты после КШ достигаются при использовании артериальных шунтов, в частности – из ВГА [194]. Для создания шунтов можно использовать внутренние грудные, лучевые и желудочно-сальниковые артерии. Все они, за исключением лучевой артерии, могут сохранять соединение с анатомически своим приносящим сосудом или использоваться в виде свободного шунта, при этом приносящим сосудом становится аорта или другой шунт.

Анастомоз бок в бок, используемый при артериальном и венозном шунтировании, позволяет избежать анастомоза с аортой, снизить количество требуемых шунтов и увеличить общий кровоток через шунт. Последний фактор способствует большей частоте успешных реваскуляризаций. Частичная или полная скелетизация ВГА увеличивает ее длину и возможности использования. Частота инфицирования раны грудины и ангиографические результаты при использовании скелетизированной и нескелетизированной ВГА аналогичны. Эти методики могут обеспечить полную артериальную реваскуляризацию.

Двустороннее использование ВГА сопряжено с большей частотой послеоперационного диастаза грудины и медиастинита у тучных и, вероятно, страдающих сахарным диабетом больных [195]. Однако широкое использование артериальных шунтов оправдано лучшим отдаленным прогнозом по выживаемости, снижению риска рецидивов стенокардии или ИМ, потребности в повторных операциях [49, 196, 197].

При использовании лучевой артерии по сравнению с использованием обеих ВГА увеличивается число артериальных анастомозов. Через 5 лет показатели проходимости шунтов из лучевой артерии обычно выше, чем при использовании шунтов из большой подкожной вены, но всегда ниже, чем у кондуитов из ВГА. Проходимость тесно связана с размером целевого сосуда и тяжестью стеноза.

В конце операции полезно провести измерение величины скорости кровотока в шунте, которая зависит от типа кондуита, размера сосуда, степени стеноза, качества шунта и площади оттока. Кровоток менее 20 мл/мин и индекс пульсации более 5 указывают на технически неадекватное шунтирование; в этом случае до вывоза больного из операционной необходимо провести ревизию шунта [198].

Технические рекомендации по проведению операций шунтирования коронарных артерий

Класс I

Процедуры следует выполнять в условиях специализированной клиники и бригадой, специализирующейся на данном виде кардиохирургии, с использованием письменных протоколов [192, 196].

Показано артериальное шунтирование системы ПМЖВ [194].

У больных с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни показана полная реваскуляризация с артериальным шунтированием коронарных артерий, не относящихся к ПМЖВ [49, 194, 196, 197, 199].

Рекомендуется сводить к минимуму манипуляции на аорте.

До выхода из операционной рекомендуется провести оценку шунтов.