1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

1.1. Введение

Реваскуляризация миокарда является общепринятым и эффективным методом лечения ИБС уже на протяжении полувека. Аортокоронарное шунтирование используется в клинической практике с 1967 г., ЧКВ впервые применено Андреасом Грюнцигом в 1977 г. С середины 1980-х годов ЧКВ перешло в разряд альтернативы АКШ. Несмотря на значительный методологический прогресс в реваскуляризации, в частности использование стентов с лекарственным покрытием для ЧКВ и артериальных шунтов для АКШ, их роль в лечении больных со стабильной ИБС иногда ставят под сомнение ввиду параллельного совершенствования медикаментозного лечения (так называемой оптимальной медикаментозной терапии) и интенсивного воздействия на образ жизни. И до сих пор при многих клинических ситуациях нет четких доказательств эффективности того или иного метода реваскуляризации. При АКШ шунты в обход участка стеноза накладывают на средние коронарные сосуды, обеспечивая тем самым дополнительные источники кровоснабжения миокарда и его защиту от последствий дальнейшего развития обструктивных поражений. Напротив, целью установки коронарных стентов является восстановление нормальной проходимости нативных коронарных сосудов, но они не ограничивают возможность ухудшения кровоснабжения за счет прогрессирования атеросклеротического процесса проксимальнее стента. Несмотря на это фундаментальное различие, реваскуляризация миокарда дает наилучшие результаты для устранения ишемии. У больных с нестабильной стенокардией, ОКСбпST и ИМпST ишемия миокарда часто носит жизнеугрожающий характер. В подавляющем большинстве случаев ведущий стеноз коронарной артерии легко определяется с помощью КГ. Напротив, при стабильной ИБС, и в частности при многососудистом поражении, для определения ведущего стеноза или стенозов требуется сопоставление результатов разных методов: анатомической визуализации (коронарографии) и функциональных тестов (неинвазивная визуализация или определение фракционного резерва кровотока на основе определения показателей давления во время инвазивной процедуры). Для лечения как стабильных, так и острых форм ИБС используются и ЧКВ, и хирургическая реваскуляризация. Технически с помощью ЧКВ можно устранить большинство стенозированных участков коронарных артерий. Однако техническая возможность – это всего лишь один из элементов, имеющих значение для принятия решения. Кроме нее следует учитывать клинические особенности течения болезни (в том числе сопутствующую патологию), тяжесть стенокардии, распространенность ишемии, эффективность медикаментозной терапии и анатомические особенности поражения коронарного русла. Оба метода реваскуляризации сопряжены с риском осложнений, но тяжесть, частота и время осложнений различаются. Таким образом, больным и врачам необходимо сопоставить пользу и риск обоих вмешательств.

1.2. Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности

Для выбора наилучшего метода реваскуляризации миокарда необходимо опираться на имеющиеся доказательства, а также учитывать социальный и культурный контекст. Часто требуется взаимодействие между кардиологами и кардиохирургами, врачами по специальности «рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения» и, при необходимости, другими специалистами. Для принятия информированного согласия относительно своего лечения больные нуждаются в помощи, которую может оказать консилиум специалистов.

Классы рекомендаций

Класс I

Доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или вид лечения однозначно полезны, эффективны.

Класс II

Спорные доказательства и/или расхождение во мнениях по поводу пользы/эффективности данного вида лечения или процедуры.

Класс IIa

Доказательства/мнение склоняются в пользу целесообразности/эффективности.

Класс IIb

Доказательства/мнение недостаточно убедительно устанавливают пользу/эффективность.

Класс III

Доказательства и/или общее мнение, что данная процедура или вид лечения не является полезным/эффективным, а в ряде случаев может принести вред.

Уровни доказательности

Уровень доказательности A

Данные, полученные в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

Уровень доказательности В

Данные, полученные в ходе одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности С

Консенсус мнений экспертов и/или данные мелких, ретроспективных исследований.