1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

1.3. Шкалы оценки и стратификация риска, влияние сопутствующих заболеваний

Реваскуляризация миокарда оправданна, если ожидаемая от нее польза с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (клинические симптомы, функциональный статус и/или качество жизни) перевешивает ожидаемые отрицательные последствия процедуры. Вследствие этого важным аспектом современной клинической практики, имеющим значение и для врачей, и для больных, является оценка риска осложнений, связанных с вмешательством. Для стратификации риска были разработаны многочисленные и разнообразные модели, и в таблице 1 приводятся те из них, которые сейчас применяются в клинической практике.

Точность моделей в отношении прогнозирования риска осложнений у конкретных групп пациентов трудно оценивать, потому что они создавались на основе разных по своим клинико-демографическим характеристикам популяций больных, с разными критериями осложнений и в разные временные интервалы. Эти ограничения сужают возможности рекомендовать какую-то конкретную модель риска, однако:

• недавно в ходе исследований, включавших как эндоваскулярное, так и хирургическое лечение, было показано, что шкала EuroSCORE, созданная для прогнозирования летальности после операций КШ, является независимым предиктором серьезных нежелательных сердечных событий [2, 3]. Таким образом, она может быть использована для определения риска реваскуляризации независимо от выбора метода реваскуляризации и даже в какой-то степени для этого выбора;
• шкала SYNTAX является независимым предиктором серьезных нежелательных сердечных событий у больных, подвергающихся ЧКВ, но не АКШ [4]. Соответственно, ее можно использовать для идентификации больных, у которых наиболее высок риск нежелательных событий после ЧКВ и можно рассмотреть целесообразность выполнения КШ;
• шкала риска Национального регистра баз данных по сердечно-сосудистым заболеваниям (NCDR CathPCI risk score) была разработана на основе базы данных больных, которым выполнялось ЧКВ, и должна применяться только в этом контексте [5];
• шкала Общества торакальных хирургов (STS score), а также шкала «возраст–креатинин–фракция выброса» (ACEF score) были разработаны для оценки риска осложнений после КШ, и поэтому их следует применять только для определения риска хирургического вмешательства.

Таблица 1. Шкалы стратификации риска, рекомендованные для использования у кандидатов на ЧКВ или АКШ

* Шкала STS периодически уточняется, что затрудняет проведение исследований, сравнивающих результаты лечения в разные временные отрезки.

Важно понимать, что ни одна шкала риска не в состоянии точно предсказать исход лечения и/или осложнения, которые разовьются у конкретного больного. Статистические модели для оценки риска разрабатываются на основе баз данных пациентов, которые могут значительно различаться по своим характеристикам, и если эти характеристики одной популяции пациентов значительно отличаются от характеристик другой популяции, то точность прогностических моделей может быть очень низкой. В конечном итоге стратификация риска должна применяться в качестве ориентира, а основную роль по-прежнему играют суждения врачей и диалог между представителями различных специальностей.

1.4. Процесс принятия решения и информирование больного

1.4.1. Информирование больного

Информация, которую сообщают больному, должна быть объективной и беспристрастной, основанной на доказательствах, актуальной, достоверной, понятной, доступной, уместной и соответствующей требованиям закона. Информированное согласие требует подробного объяснения преимуществ и рисков лечения на доступном для больного языке, особенно в случаях, когда один из видов лечения (ЧКВ, АКШ, оптимальная медикаментозная терапия) не имеет явных преимуществ перед другим или сведения о преимуществах противоречивы. Пациенты должны быть вовлечены в процесс принятия решений, так как у больных, активно участвующих в этом процессе, отмечаются лучшие результаты лечения. Следует отметить, что большинство больных, которым показано АКШ или ЧКВ, возлагают неоправданные надежды на предлагаемое вмешательство, недооценивая вероятность осложнений или потенциальную необходимость в повторном вмешательстве, особенно после ЧКВ.

Полноценное информирование позволяет пациентам самостоятельно подумать о возможностях, преимуществах и недостатках методов лечения. Больные могут рассмотреть полученные сведения в свете своих собственных ценностей, и им следует дать время, чтобы разобраться во всех «за» и «против». Больной человек должен иметь возможность полностью понимать факторы неопределенности, связанные с его заболеванием и вариантами лечения; риски и преимущества видов лечения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки (выживаемость, устранение стенокардии, улучшение качества жизни и потенциальная необходимость в повторном вмешательстве). Необходимо избегать медицинского жаргона и использовать только ту терминологию, которую больной полностью понимает. Не менее важно довести до сведения больного все возможно предвзятые мнения заинтересованных лиц по поводу разных вариантов лечения ИБС. Предпочтения, связанные со специализацией, и собственное участие врача в дальнейшем процессе лечения не должны влиять на процесс принятия решения. Больным, за исключением тех, кто находится в нестабильном состоянии или является кандидатом на срочное ЧКВ (табл. 2), следует предоставить достаточно времени, если необходимо – до нескольких дней, между диагностической катетеризацией и вмешательством, чтобы они могли обдумать результаты диагностической ангиографии, выслушать, если сочтут нужным, другое мнение или обсудить результаты и последствия со своим лечащим кардиологом и/или терапевтом.

Больной имеет право знать, кто будет его лечить, уровень квалификации врача и объем вмешательств, выполняемых в клинике. Кроме того, больной должен знать, все ли варианты лечения доступны в данной клинике и возможно ли выполнение экстренной операции КШ, если планируется ЧКВ. Неэкстренные ЧКВ, сопряженные с высоким риском, в том числе выполняемые при поражении дистальных отделов ствола ЛКА, сложном бифуркационном стенозе с поражением крупных боковых ветвей, поражении единственной оставшейся коронарной артерии и при реканализации сложной хронической полной окклюзии, должны выполняться достаточно опытным врачами в центрах, где есть отделение сердечно-сосудистой хирургии и имеется возможность выполнения экстренной операции в условиях ИК.

При стабильной ИБС или многососудистом поражении, или поражении ствола ЛКА в обсуждении всех данных должны принимать участие кардиолог, кардиохирург и врач по специальности «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение», которые совместно могут определить шансы на безопасное и эффективное выполнение реваскуляризации путем ЧКВ или АКШ [4]. Для обеспечения подобного обсуждения, в принципе, не следует стремиться к выполнению реваскуляризации миокарда во время диагностической ангиографии. Необходимо определенное время для оценки всей имеющейся информации, достижения консенсуса, четкого разъяснения выводов больному и их обсуждения с ним. Для случаев, укладывающихся в стандартные сценарии, можно использовать общепринятые основанные на доказательствах многопрофильные протоколы, однако сложные случаи следует обсуждать в индивидуальном порядке, для того чтобы найти наилучшее решение для каждого больного. Все вышесказанное, естественно, относится к больным в стабильном состоянии. Если по сравнению с ожидаемой пользой потенциальные осложнения незначительны или если не существует приемлемой альтернативы экстренной процедуре, принятие информированного решения может оказаться невозможным.

Таблица 2. Пути принятия решения на многопрофильной основе, получения информированного согласия больного и выбора времени вмешательства