1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

1.2. Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности

Для выбора наилучшего метода реваскуляризации миокарда необходимо опираться на имеющиеся доказательства, а также учитывать социальный и культурный контекст. Часто требуется взаимодействие между кардиологами и кардиохирургами, врачами по специальности «рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения» и, при необходимости, другими специалистами. Для принятия информированного согласия относительно своего лечения больные нуждаются в помощи, которую может оказать консилиум специалистов.

Классы рекомендаций

Класс I

Доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или вид лечения однозначно полезны, эффективны.

Класс II

Спорные доказательства и/или расхождение во мнениях по поводу пользы/эффективности данного вида лечения или процедуры.

Класс IIa

Доказательства/мнение склоняются в пользу целесообразности/эффективности.

Класс IIb

Доказательства/мнение недостаточно убедительно устанавливают пользу/эффективность.

Класс III

Доказательства и/или общее мнение, что данная процедура или вид лечения не является полезным/эффективным, а в ряде случаев может принести вред.

Уровни доказательности

Уровень доказательности A

Данные, полученные в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

Уровень доказательности В

Данные, полученные в ходе одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности С

Консенсус мнений экспертов и/или данные мелких, ретроспективных исследований.

1.3. Шкалы оценки и стратификация риска, влияние сопутствующих заболеваний

Реваскуляризация миокарда оправданна, если ожидаемая от нее польза с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (клинические симптомы, функциональный статус и/или качество жизни) перевешивает ожидаемые отрицательные последствия процедуры. Вследствие этого важным аспектом современной клинической практики, имеющим значение и для врачей, и для больных, является оценка риска осложнений, связанных с вмешательством. Для стратификации риска были разработаны многочисленные и разнообразные модели, и в таблице 1 приводятся те из них, которые сейчас применяются в клинической практике.

Точность моделей в отношении прогнозирования риска осложнений у конкретных групп пациентов трудно оценивать, потому что они создавались на основе разных по своим клинико-демографическим характеристикам популяций больных, с разными критериями осложнений и в разные временные интервалы. Эти ограничения сужают возможности рекомендовать какую-то конкретную модель риска, однако:

• недавно в ходе исследований, включавших как эндоваскулярное, так и хирургическое лечение, было показано, что шкала EuroSCORE, созданная для прогнозирования летальности после операций КШ, является независимым предиктором серьезных нежелательных сердечных событий [2, 3]. Таким образом, она может быть использована для определения риска реваскуляризации независимо от выбора метода реваскуляризации и даже в какой-то степени для этого выбора;
• шкала SYNTAX является независимым предиктором серьезных нежелательных сердечных событий у больных, подвергающихся ЧКВ, но не АКШ [4]. Соответственно, ее можно использовать для идентификации больных, у которых наиболее высок риск нежелательных событий после ЧКВ и можно рассмотреть целесообразность выполнения КШ;
• шкала риска Национального регистра баз данных по сердечно-сосудистым заболеваниям (NCDR CathPCI risk score) была разработана на основе базы данных больных, которым выполнялось ЧКВ, и должна применяться только в этом контексте [5];
• шкала Общества торакальных хирургов (STS score), а также шкала «возраст–креатинин–фракция выброса» (ACEF score) были разработаны для оценки риска осложнений после КШ, и поэтому их следует применять только для определения риска хирургического вмешательства.

Таблица 1. Шкалы стратификации риска, рекомендованные для использования у кандидатов на ЧКВ или АКШ

* Шкала STS периодически уточняется, что затрудняет проведение исследований, сравнивающих результаты лечения в разные временные отрезки.

Важно понимать, что ни одна шкала риска не в состоянии точно предсказать исход лечения и/или осложнения, которые разовьются у конкретного больного. Статистические модели для оценки риска разрабатываются на основе баз данных пациентов, которые могут значительно различаться по своим характеристикам, и если эти характеристики одной популяции пациентов значительно отличаются от характеристик другой популяции, то точность прогностических моделей может быть очень низкой. В конечном итоге стратификация риска должна применяться в качестве ориентира, а основную роль по-прежнему играют суждения врачей и диалог между представителями различных специальностей.