5. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

5.1. Стратегии реперфузии

5.1.1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство

Первичное ЧКВ – это чрескожное коронарное вмешательство при ИМпST без предварительного или сопутствующего тромболизиса. РКИ и метаанализы, сравнивавшие первичное ЧКВ с госпитальной фибринолитической терапией у больных через 6–12 ч после развития симптомов (лечение осуществлялось в крупных центрах с опытом выполнения ЧКВ пациентам данной подгруппы), показали, что первичное ЧКВ более эффективно с точки зрения восстановления кровотока, сопряжено с меньшим числом реокклюзий, лучше сохраняет функцию ЛЖ и обеспечивает лучший прогноз [73]. В городах и странах, отказавшихся от фибринолизиса в пользу первичного ЧКВ, зарегистрировано значительное снижение летальности при ИМпST [74, 75].

В рекомендациях ACC/AHA указывается, что первичное ЧКВ должны выполнять врачи, делающие в год более 75 плановых процедур и по меньшей мере 11 процедур по поводу ИМпST, в клиниках с годовым опытом выполнения более 400 плановых и более 36 первичных ЧКВ [76]. Такие рекомендации вполне оправданны ввиду очевидной обратной зависимости между объемом процедур и результами лечения, особенно в группах больных, которым ЧКВ выполняется экстренно и/или высока вероятность осложнений. Не рекомендуется выполнять ЧКВ больным с ИМпST в медицинских учреждениях с низким объемом вмешательств и недостаточным опытом врачей с целью обеспечения доступности первичных ЧКВ.

Необходимо свести к минимуму все отсрочки, особенно в первые 2 ч после развития симптомов, и для этого рекомендуется следующая схема оказания неотложной помощи (рис. 1).

Предпочтительно немедленно транспортировать больных с ИМпST в центр, где есть возможности для круглосуточного проведения первичных ЧКВ опытными специалистами. Пациентов, попавших в больницы, где нет возможности выпол0нить ЧКВ, следует переводить в сосудистые центры или другие медицинские учреждения, где такая возможность имеется. Если предполагаемое время между первым контактом пациента с врачом (скорой медицинской помощи и/или медицинского учреждения) и выполнением ЧКВ составляет менее 2 ч, вводить фибринолитические препараты не следует. Если предполагаемое время превышает 2 ч (или 90 мин для больных моложе 75 лет с обширным передним ИМпST и недавно появившимися симптомами), следует ввести фибринолитики немедленно, а затем перевести пациента в медицинское учреждение, где ему должны быть выполнены коронарография и ЧКВ в течение 3–24 ч [77–80].

Рис. 1. Организация помощи больным с ИМпST с описанием догоспитального и госпитального лечения и стратегий реперфузии в первые 12 ч после первого контакта с медиками

5.1.2. ​​​​​​​​​​​​​​Фибринолиз

Несмотря на частые противопоказания, ограниченную эффективность с точки зрения восстановления перфузии и большой риск кровотечений, фибринолитическая терапия, желательно – на догоспитальном этапе [81], остается важной альтернативой механической реканализации. В Европе первичные ЧКВ выполняются у 5–85% больных с ИМпST, и такой большой разброс цифр отражает распределение местных ресурсов и возможностей [82]. Даже при оптимальной организации системы неотложной помощи задержка с выполнением ЧКВ, обусловленная транспортировкой больных, может быть неприемлемо большой, особенно если больные живут в горной или сельской местности или если их доставляют первично в медицинские учреждения, не имеющие возможности выполнить ЧКВ. Дополнительные преимущества первичного ЧКВ по сравнению с фибринолизом теряются, если задержка ЧКВ превышает 60–120 мин, в зависимости от возраста, продолжительности симптомов и локализации инфаркта [83, 84].

«Усиленное» ЧКВ (англоязычный термин – facilitated PCI) – это использование ЧКВ на фоне сниженной или нормальной дозы фибринолитиков в сочетании с ингибиторами IIb–IIIa гликопротеинов (GPIIb–IIIa) или другими антитромбоцитарными препаратами. Было показано, что при выполнении ЧКВ через 90–120 мин после первого контакта с медиками «усиленное» ЧКВ не имеет существенных преимуществ перед первичным. Наоборот, использование сочетания тенектеплазы и аспирина в качестве усиливающей терапии перед ЧКВ дает худший эффект по сравнению с первичным ЧКВ (сопряжено с увеличением частоты ишемических событий и кровотечений с тенденцией к увеличению летальности) [85]. Сочетание половинной дозы фибринолитиков с ингибиторами GPIIb–IIIa приводит к незначительному сокращению частоты нежелательных сердечных событий за счет увеличения частоты кровотечений [86].

В ходе исследования CAPTIM, в котором участвовала служба СМП, способная установить диагноз и провести фибринолиз на догоспитальном этапе [81], было показано, что введение на догоспитальном этапе полной дозы фибринолитиков дает результаты, сопоставимые с результатами первичного ЧКВ через 30 дней и через 5 лет. После догоспитального фибринолиза больного следует доставить на машине «скорой помощи» в клинику с возможностью круглосуточного выполнения ЧКВ.