5.1.2. Фибринолиз
Несмотря на частые противопоказания, ограниченную эффективность с точки зрения восстановления перфузии и большой риск кровотечений, фибринолитическая терапия, желательно – на догоспитальном этапе [81], остается важной альтернативой механической реканализации. В Европе первичные ЧКВ выполняются у 5–85% больных с ИМпST, и такой большой разброс цифр отражает распределение местных ресурсов и возможностей [82]. Даже при оптимальной организации системы неотложной помощи задержка с выполнением ЧКВ, обусловленная транспортировкой больных, может быть неприемлемо большой, особенно если больные живут в горной или сельской местности или если их доставляют первично в медицинские учреждения, не имеющие возможности выполнить ЧКВ. Дополнительные преимущества первичного ЧКВ по сравнению с фибринолизом теряются, если задержка ЧКВ превышает 60–120 мин, в зависимости от возраста, продолжительности симптомов и локализации инфаркта [83, 84].
«Усиленное» ЧКВ (англоязычный термин – facilitated PCI) – это использование ЧКВ на фоне сниженной или нормальной дозы фибринолитиков в сочетании с ингибиторами IIb–IIIa гликопротеинов (GPIIb–IIIa) или другими антитромбоцитарными препаратами. Было показано, что при выполнении ЧКВ через 90–120 мин после первого контакта с медиками «усиленное» ЧКВ не имеет существенных преимуществ перед первичным. Наоборот, использование сочетания тенектеплазы и аспирина в качестве усиливающей терапии перед ЧКВ дает худший эффект по сравнению с первичным ЧКВ (сопряжено с увеличением частоты ишемических событий и кровотечений с тенденцией к увеличению летальности) [85]. Сочетание половинной дозы фибринолитиков с ингибиторами GPIIb–IIIa приводит к незначительному сокращению частоты нежелательных сердечных событий за счет увеличения частоты кровотечений [86].
В ходе исследования CAPTIM, в котором участвовала служба СМП, способная установить диагноз и провести фибринолиз на догоспитальном этапе [81], было показано, что введение на догоспитальном этапе полной дозы фибринолитиков дает результаты, сопоставимые с результатами первичного ЧКВ через 30 дней и через 5 лет. После догоспитального фибринолиза больного следует доставить на машине «скорой помощи» в клинику с возможностью круглосуточного выполнения ЧКВ.