5. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

​​​​​​​​​​​​​​5.2.2. Механические осложнения

При ОСН следует обязательно выполнять ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ и исключения жизнеугрожающих механических осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства, таких как острая митральная регургитация после разрыва папиллярных мышц, ДМЖП, разрыв свободной стенки или тампонада сердца. Естественное течение этих осложнений характеризуется быстрым ухудшением состояния, и при одном только медикаментозном лечении летальность приближается к 100%.

Разрыв свободной стенки требует быстрой диагностики и немедленного прикроватного дренирования перикарда. Частота постинфарктных ДМЖП составляет 0,2%. Если ухудшение гемодинамики продолжается несмотря на ВАБК, операцию следует проводить как можно скорее [92]. Что касается чрескожных вмешательств, они не всегда возможны; описано лишь небольшое число случаев успешного интервенционного закрытия дефекта – как временного, с помощью баллона, так и длительного, с помощью соответствующих окклюдеров. Острая митральная регургитация вследствие разрыва папиллярных мышц обычно приводит к острому отеку легких, и ее следует немедленно корригировать хирургическим путем. По возможности рекомендуется выполнять дооперационную коронароангиографию. Полная реваскуляризация в сочетании с коррекцией механического дефекта улучшает клинические результаты.

​​​​​​​​​​​​​​5.2.3. Поддержка кровообращения

Использование ВАБК рекомендуется только при наличии нарушений гемодинамики [96, 97].Внутриаортальный баллон следует вводить до ангиографии больным с нестабильной гемодинамикой (особенно при кардиогенном шоке и механических осложнениях) [92]. Следует сопоставить пользу от ВАБК с возможными осложнениями, связанными с применением устройства, по большей части – сосудистыми, чаще наблюдаемыми у больных мелкого телосложения и/или женщин, а также у больных с поражением периферических сосудов и диабетиков. Не следует применять ВАБК у больных с аортальной недостаточностью или расслоением аорты.

В центрах, где имеются соответствующие возможности, больным при ухудшении состояния можно применять другие, кроме ВАБК, виды механической поддержки кровообращения для предотвращения его терминальной недостаточности (рис. 2).

У больных с ОСН, имеющих шансы на функциональное восстановление после реваскуляризации, в качестве временного метода поддержки можно использовать ЭКМО [98]. Если функция сердца не восстанавливается, следует провести тщательное неврологическое обследование (особенно если были проведены реанимационные мероприятия до поступления в клинику или имел место продолжительный период низкого сердечного выброса). При отсутствии выраженных неврологических нарушений можно использовать устройство механической поддержки сердца (униили бивентрикулярные системы). У молодых больных, не имеющих противопоказаний к трансплантации сердца, может быть показано их применение в качестве «мостика» перед трансплантацией [99]. У некоторых больных в качестве временной (или постоянной) терапии можно применять полностью имплантируемые устройства. Тестирование нескольких устройств для механической поддержки, которые можно имплантировать чрескожным путем, показало, что применение чрескожных центробежных насосов (Tandem Heart) не привело к улучшению результатов лечения больных с ИМпST [97]. Несмотря на восстановление гемодинамики в ранний период, вторичные осложнения привели к тому, что летальность через 30 дней не изменилась. Использование микроосевого пропеллерного насоса (Impella) привело к улучшению гемодинамики, но летальность через 30 дней не изменилась [100]. Метаанализ трех РКИ (100 больных) не выявил различий в 30-дневной летальности и показал тенденцию к росту числа кровотечений и сосудистых осложнений в группе, получившей чрескожно имплантируемые устройства [101].

Рис. 2. Алгоритмы лечения при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. После неудачи исходной терапии, включая реперфузию и реваскуляризацию, для стабилизации гемодинамики следует рассмотреть применение временной механической поддержки с помощью экстракорпорального мембранного оксигенатора. Ес-ли больного не удается отключить от ЭКМО или если сердечная недостаточность персистирует, можно рассмотреть применение устройства для поддержки ЛЖ/бивентрикулярной поддержки, при условии отсутствия постоянного неврологического дефицита

Рекомендации по ведению больных с ИМпST

Класс I

Рекомендуется развитие хорошо функционирующей скорой помощи, с выполнением догоспитальной диагностики и быстрой транспортировки больных в ближайшее медицинское учреждение, обладающее опытом выполнения ЧКВ [74, 75].

Медицинские учреждения, в которых предполагается выполнение первичных ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начать выполнение ЧКВ как можно быстрее (в идеале в течение 60 мин после сообщения о доставке пациента) [76, 82, 102–105].

Класс IIa

При наличии показаний к фибринолизу следует вводить полную дозу фибринолитиков. Фибринолиз должна выполнять на догоспитальном этапе обученная и оснащенная соответствующим образом бригада СМП [81].

ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока [96, 106, 107]

(уровень доказательности В).

Класс III

Если пациент доставлен в центр для выполнения ЧКВ, следует избегать предварительного помещения больных в палаты экстренной помощи или в ОИТ [94, 108, 109].

Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики [96, 97].

В таблице 8 перечислены рекомендации по применению ЧКВ при ИМпST.

Рекомендации по лечению больных с острой сердечной недостаточностью при остром инфаркте миокарда

Класс I

При ОСН с сохраняющейся ишемией показана немедленная реперфузия [60, 93, 94].

Следует выполнить ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ и исключения механических осложнений.

У больных с кардиогенным шоком показана экстренная ангиография и реваскуляризация всех критически стенозированных артерий путем ЧКВ/АКШ [95].

ВАБК рекомендуется больным с нестабильной гемодинамикой (особенно при кардиогенном шоке и механических осложнениях).

При персистирующем ухудшении гемодинамики, несмотря на ВАБК, операцию по поводу механических осложнений ОИМ следует выполнять как можно раньше [92] .

Экстренная операция после неудачного ЧКВ или фибринолиза показана только при персистирующей нестабильности гемодинамики или жизнеугрожающей желудочковой аритмии вследствие обширной ишемии (поражение ствола ЛКА или тяжелое трехсосудистое поражение).

Класс IIa

Если состояние больного продолжает ухудшаться, а сердечный выброс неадекватен, для предотвращения терминальной недостаточности органов следует применить временную механическую поддержку кровообращения (хирургическая имплантация устройств для поддержки ЛЖ или бивентрикулярной поддержки) [98, 99]

(уровень доказательности С).

Класс III

Рутинное применение центробежных насосов не рекомендуется [97, 100, 101].