ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Иммунодефицит подозревают при частых инфекциях с тяжелым, затяжным течением или необычными осложнениями. Возбудителями инфекций могут быть как обычные бактерии, так и редкие или условно-патогенные микроорганизмы.

Дети с нормальным иммунитетом могут болеть банальными инфекциями верхних дыхательных путей до 5–8 раз в год (дошкольники), с уменьшением их числа в более старшем возрасте, но при иммунодефиците инфекции протекают дольше и полного выздоровления между ними часто не происходит. Проявлениями иммунодефицита могут быть хронические формы кандидоза, себорейного дерматита, инфекционных поражений кожи и слизистых оболочек, гнойного отита, гнойного синусита, снижение слуха, постоянный влажный кашель, упорная диарея. Могут встречаться рецидивирующие конъюнктивиты, ангины, пневмонии, бронхиты. Характерными симптомами иммунодефицитов являются лимфоаденопатия или, напротив, гипоплазия лимфоидной ткани, гепатоспленомегалия, артриты, геморрагический синдром, алопеция, экзема, телеангиэктазии, задержка физического развития.

При физикальном исследовании необходимо оценить состояние лимфоидной ткани (нёбные миндалины, лимфоузлы, селезенка); выявлять признаки инфекции и такие последствия хронических инфекций, как снижение слуха, задержку физического развития, синдром нарушенного всасывания. Обращают внимание на поражение кожи (атопический дерматит/экзема, кандидоз, телеангиэктазии, петехии).

Сбор анамнеза и осмотр ребенка являются наиболее важным этапом обследования больного с подозрением на наличие иммунодефицитного состояния. Они помогут в первую очередь заподозрить генетические и неиммунологические причины инфекций, позволят сузить спектр лабораторных и инструментальных исследований.

Необходимо помнить, что стандартные скрининговые методы обследования не позволяют исключить многих первичных иммунодефицитных состояний, для подтверждения которых необходимо проведение специализированных, высокотехнологичных лабораторных тестов и/или молекулярно-генетического обследования. В связи с этим при наличии соответствующего анамнеза и клинической картины неправильно отвергать наличие ПИД при получении нормальных результатов стандартного иммунологического исследования (иммунного статуса).

3.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Лабораторные исследования подтверждают или опровергают предварительный клинический диагноз, основанный на характере инфекции, дебюте заболевания, данных семейного анамнеза и физикального обследовании. Выделяют три этапа иммунологической диагностики.

Первый этап (иммунологические тесты первого уровня)

Выявляют обобщенные характеристики или грубые дефекты в системе иммунитета. При этом проводят исследования с помощью наиболее информативных методов. Их около 15, среди которых, помимо общего анализа крови, общего белка, альбумина, a1, a2, b, g-глобулинов, СРБ, антистрептолизина О, исследуют В-(СD19+) лимфоциты и Т-(CD3+CD4+/CD3+CD8+) лимфоциты, уровни иммуноглобулинов А, М, G, Е, фагоцитарную активность нейтрофилов, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов IgG- и IgA-содержащих.

Общий анализ крови – неотъемлемая часть обследования иммунной системы на первом этапе. Подсчет клеток крови позволяет диагностировать характерные для многих иммунодефицитов лимфоцитопению, анемию, тромбоцитопению, нейтропению, лейкоцитоз. Тромбоцитопения и микроформы тромбоцитов могут свидетельствовать о синдроме Вискотта – Олдрича. Выраженная и длительная лимфоцитопения (менее 1500/мкл) позволяет предположить Т-клеточный иммунодефицит.

Определение иммуноглобулинов класса Е. Поскольку IgE является цитотропным антителом и фиксируется на базофилах и тучных клетках, то в сыворотке человека его содержание, как правило, низкое. Повышение IgE может выявляться при самых разнообразных состояниях, в том числе у детей с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и аллергическим ринитом. Эта патология нередко сопровождается нормальными возрастными уровнями IgE. При этом вклад специфического IgE очень высокого уровня (>17, 5 ед/мл) может составить всего 2–3 ед. в общем уровне IgE. Сверхвысокие уровни IgE (более 10 000 кЕ/л) могут сопровождать заболевания кожи, глистные инвазии, гипер-IgE-синдром, аллергический бронхопульмональный аспергиллез. В целом определение общего IgE имеет относительную диагностическую ценность. Не рекомендуется его определение в качестве скринингового теста у новорожденных.

Таким образом, диагностические возможности определения общего IgE в сыворотке крови у некоторых больных могут быть ограничены. Так, около 30% больных атопией имеют нормальный уровень IgE в сыворотке крови; некоторые больные (особенно бронхиальной астмой) могут иметь моносенсибилизацию, которая не отражается на уровне общего IgE; границы нормы очень вариабельны (у европейцев уровень IgE будет отличаться от этнических групп, проживающих в эндемичных по гельминтозам регионам).

Оценка концентраций сывороточных иммуноглобулинов. Уровни IgG, IgM, IgA следует обязательно сопоставлять с возрастной нормой. У детей первых лет жизни отмечается физиологическая недостаточность иммуноглобулинов. Для оценки выработки специфических антител (качественные показатели гуморального иммунитета) могут быть использованы титры антител к антигенам вирусов полиомиелита, кори, краснухи, к столбнячному или дифтерийному анатоксинам у привитых детей. Неадекватная выработка антител к одному или нескольким из этих антигенов подтверждает дефицит антителообразования. Дефект антителообразования (независимо от уровня иммуноглобулинов) можно выявить путем определения титра антител до и через 3–4 недели после вакцинации пневмококковой или неконъюгированной вакциной против Hemophilus infl uenzae. Если титр антител на полисахаридные антигены указанных вакцин увеличился менее чем в 4 раза, можно думать о наличии дефицита антителообразования.

При нормальном уровне общего IgG и частых пневмониях или синуситах возможен дефицит отдельных субклассов IgG. Может иметь место изолированный дефицит одного из четырех подклассов IgG или их сочетание. Особенно опасен дефицит IgG2, который функционально не может быть заменен ни одним из других субклассов IgG той же специфичности. Ребенок рождается с относительным дефицитом IgG2 (он не проходит через плаценту), а уровня взрослого достигает лишь к 12–14 годам.

Причины снижения уровня иммуноглобулинов:

• нарушение синтеза одного, нескольких или даже всех классов этих белков;
• увеличение потребления иммуноглобулинов, например, при заболеваниях почек с выделением большого количества белка с мочой (при нефротическом синдроме) или вследствие энтеропатии.

Причины повышения уровня иммуноглобулинов:

• усиление их синтеза на фоне хронической инфекции;
• избыточное воспаление;
• олигоклональная пролиферация на фоне аутоиммунной патологии.

Фагоцитоз (фактор врожденного иммунитета). Для оценки фогоцитоза необходимо определение числа нейтрофилов в общем анализе крови в динамике. Постоянное снижение числа нейтрофилов (менее 1000 клеток в мкл) свидетельствует о врожденной или приобретенной нейтропении. Для исключения врожденной циклической нейтропении у ребенка следует определять нейтрофилы в крови три раза в неделю на протяжении шести недель. При стойкой нейтропении рекомендуется исследование костного мозга (для подтверждения врожденного генеза). Определение антинейтрофильных антител позволит думать об иммунном ее генезе.