1.2. Современные подходы к терапии пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или ССз в сочетании с эректильной дисфункцией
В настоящее время имеются данные о том, что среди пациентов с АГ и ЭрД число мужчин, желающих получить медицинскую помощь составляет 71,4%, а фактически получающих медицинскую помощь – 36,8%. Однако в реальной практике мужчины с ЭрД легкой и умеренно-легкой степени не обращаются к урологам; при посещении терапевта или кардиолога, как правило, эта проблема обсуждается редко.
Известно, что ряд кардиологических препаратов, в том числе антигипертензивные, могут вызвать или ухудшить ЭрФ у мужчин.
В некоторых случаях именно ЭрД является причиной прекращения приема антигипертензивных препаратов.
В крупном клиническом исследовании TOMHS, в котором изучалась эффективность и безопасность 5 антигипертензивных препаратов (ацебуталол – бета-адреноблокатор, амлодипин – антагонист кальциевых каналов, хлорталидон – диуретик, доксазозин – альфа-адреноблоктор и эналаприл – ингибитор АПФ), через 24 месяца у мужчин, получавших хлорталидон (тиазидный диуретик), частота ЭрД оказалась в два раза выше по сравнению с плацебо (17,1% против 8,1%, p = 0,025). Однако через 48 месяцев инциденты ЭрД оказались одинаковыми в группе хлорталидона и плацебо. В исследовании TAIM было также показано, что хлорталидон и атенолол вызывают нарушение ЭрФ у мужчин.
В других исследованиях было продемонстрировно, что селективный бета-адреноблокатор бисопролол, в отличие от атенолола и метопролола не только не вызывает ЭрД, но и в ряде случаев восстанавливает сексуальную функцию мужчин, а тиазидные диуретики в малых дозах (например, гипотиазид в дозе 12,5 мг) несущественно влияют на ЭрФ у мужчин.
В последние годы в кардиологической практике часто применяются комбинированные препараты, что обусловлено необходимостью достижения целевых уровней АД. Одной из часто используемых комбинаций является комбинация ингибиторов АПФ или сартанов с тиазидными диуретиками. Учитывая актуальность этой проблемы, в исследовании, проведенном в ГНИЦ профилактической медицины, изучалось влияние комбинированной антигипертензивной терапии с использованием фиксированных доз ингибиторов АПФ и тиазидных (в том числе тиазидоподобных) диуретиков на ЭрФ у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями. Пациенты в зависимости от распределения по группам получали следующую терапию: рамиприл (суточная доза 5–10 мг), периндоприл/индапамид (исходно периндоприл 2 мг/ индапамид 0,625 мг с дальнейшей титрацией до периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг) и лизиноприл/гипотиазид (исходно лизиноприл 20 мг/гипотиазид 12,5 мг, с дальнейшей титрацией до лизиноприл 20 мг/гипотиазид 25 мг). Результаты исследования показали, что у мужчин, страдающих АГ и метаболическими нарушениями, 6-месячная антигипертензивная терапия с применением ингибиторов АПФ в монотерапии и в комбинации с диуретиками не ухудшила ЭрФ. Причем, влияние комбинированной антигипертензивной терапии на ЭрД было сопоставимо с монотерапией ингибитором АПФ.
Согласно появившимся в последние годы данным, некоторые из антигипертензивных препаратов, прежде всего блокаторы ренин-ангиотензиновой системы оказывают позитивный эффект на состояние сексуальной функции. К числу препаратов, негативно влияющих на ЭрФ относятся диуретики, бета-адреноблокаторы (табл. 2).
Таблица 2 влияние различных классов антигипертензивных препаратов на состояние сексуальной функции
| | Эректильная функция | Либидо | Эякуляция | Гинекомастия | Приапизм |
| Тиазидные диуретики | ↓ | ↓ | ↓ | | |
| Спиронолактон | ↓ | ↓ | | ↓ | |
| Бета-блокаторы | ↓ | ↓ | | ↓ | |
| Адреноблокаторы центральные | ↓ | ↓ | ↓ | | |
| Адреноблокаторы периферические | ↓ | | ↓ | ↓ | ↓ |
| Вазодилататоры | ↓ | | | | ↓ |
| Антагонисты кальция | | | ↓ | ↓ | |
| Ингибиторы АПФ | ↑ | ↑ | | | |
| БРА | ↑ | ↑ | | | |
В настоящее время данные о влиянии липидснижающих препаратов на ЭрФ противоречивы. Результаты исследований показали, что статины, в частности правастатин и ловастатин, улучшают ночную тумесценцию полового члена у мужчин среднего возраста. Однако в других исследованиях было показано, что в ряде случаев статины и фибраты могут провоцировать развитие ЭрД. Имеются данные, свидетельствующие о том, что наряду со снижением уровня общего холестерина (ОХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) у 8 пациентов из 9 в процессе лечения на протяжении 3,7 месяцев применение аторвастатина улучшило ЭрФ у мужчин с гиперхолестеринемией. По данным другого автора, среди мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском исходно МИЭФ составил 18,7 баллов (57% имели ЭрД); после терапии МИЭФ, в среднем, составил 10,4 баллов.
Одним из актуальных вопросов, который обсуждается врачами первичного звена, является степень сексуальной активности при ЭрД в сочетании с ФР или уже развившимися ССЗ без заметного увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечно-сосудистого риска разработан Принстонский консенсус. Согласно этим рекомендациям по лечению ЭрД у больных сердечно-сосудистой патологией пациентов разделяют на три группы (Приложение 2). У лиц с низким риском возобновление сексуальной активности или лечение сексуальной дисфункции считают безопасным; при среднем риске перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, тогда как при высоком риске, в первую очередь, необходима коррекция сердечно-сосудистого заболевания.