1.4. алгоритмы ведения мужчин с ССз и эректильной дисфункцией
В основу междисциплинарного алгоритма ведения мужчин с сочетанной патологией вошли основные положения международных рекомендаций, разработанные тремя авторитетными обществами: Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по изучению СД и Международного комитета по эректильной и сексуальной дисфункции.
Этап I. Выделение группы риска, к которой относятся мужчины с наличием следующих нарушений: ожирение, АГ, ИБС, СД, жировая дистрофия печени и ЭрД. Эти пациенты должны пройти клинический осмотр, инструментальные исследования, анкетирование по вопроснику МИЭФ и AMS, определение в крови натощак параметров липидного спектра (ОХС, ХС ЛНП, триглицеридов, ХС ЛВП, проведение перорального теста толерантности к глюкозе, определение уровня общего и свободного тестостерона (в некоторых случаях определяются уровни ГСПГ, ЛГ и ФСГ). Кроме того, необходимо определить суммарно-сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, который позволит у этой группы больных определить 10-летний прогноз развития смертельных сердечно-сосудистых событий.
Этап II. В зависимости от наличия тех или иных нарушений, а также их сочетаний пациенты распределяются на группы, которым показано вмешательство.
Первая группа – пациенты с сочетанием нескольких ФР ССЗ и ЭрД различной степени. Целью лечения является предотвращение развития сердечно-сосудистых событий и улучшение качества жизни. Как правило, для достижения целевых уровней основных ФР применяются немедикаментозные методы лечения, такие, как физические упражнения и диета, отмена или замена медикаментов, которые могут вызывать ЭрД.
Согласно рекомендациям европейского общества урологов по диагностике и лечению ЭрД, изменение образа жизни и коррекция ФР должны предшествовать терапии ЭрД или войти в состав комплексной терапии
(уровень доказательств 1б, класс рекомендаций А).
При неэффективности немедикаментозной терапии проводится медикаментозная коррекция, в зависимости от выраженности тех или иных ФР, включая антигипертензивную, липидснижающую и антигипергликемическую терапию. В некоторых случаях при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске показан прием антиагрегантов (например, аспирина). По данным исследования STENO, лечение гипергликемии, АГ, дислипидемии в сочетании с аспирином у пациентов с высоким риском и метаболическими нарушениями способствовало достижению целевых уровней АД у 50–80% пациентов, ХС ЛНП у 78%, триглицеридов у 62% и гликированного гемоглобина у 6,5%, что в конечном итоге способствовало снижению сердечно-сосудистых событий более чем на 50%.
Титрация доз назначаемых препаратов проводится поэтапно под контролем параметров эффективности (АД, ЧСС, уровни липидов и глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки) и безопасности (печеночные ферменты при назначении липидснижающих препаратов, а также креатинин при антигипергликемической терапии). Для оценки тактики лечения также в динамике оценивается уровень суммарного сердечно-сосудистого риска. При лечении пациентов с ЭрД, особенно пожилого возраста, необходимо исследовать состояние ССС для определения риска развития ССЗ и возможности назначения тех или иных лекарственных препаратов. При отсутствии ЭФ показано назначение ФДЭ-5. Такой подход позволяет максимально снизить риск развития ССЗ.
Вторая группа – мужчины с ССЗ и ЭрД. Этим пациентам назначается комплексная терапия для коррекции основных ФР. Необходимо помнить, что риск развития ЭрД заметно выше при приеме некоторых классов антигипертензивных средств, а именно диуретиков, бета-адреноблокаторов, агонистов центральных альфа рецепторов и симпатолитиков. В то же время лечение пациентов, у которых отмечается ЭрД, не должно сводиться к уменьшению или прекращению гипотензивной терапии. В целом, наибольшее внимание должно уделяться адекватному контролю АД, поскольку нельзя игнорировать опасность для здоровья пациентов, связанную с развитием неконтролируемой АГ. В большинство случаев ЭрД не исчезает и после прекращения терапии. Для восстановления ЭрФ и улучшения качества жизни мужчин к базовой этиологической терапии добавляются ингибиторы ФДЭ-5. В серии клинических исследований показана безопасность сочетания ингибиторов ФДЭ-5 с основными группами гипотензивных препаратов, таких как амлодипин в дозе 5 мг/сут, метопролол в дозе 25–100 мг/сут, эналаприлом в дозе 10–20 мг, индапамидом 2,5 мг/сут, лозартаном в дозе 25–50 мг/сут.
Однако у мужчин с ИБС ингибиторы ФДЭ-5 следует назначать с учетом степени компенсации ССС. При нестабильных сердечно-сосудистых событиях препараты этой группы применяются с осторожностью. Одновременный прием нитратов является противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ 5.
Третья группа – пациенты с наличием ФР или ССЗ, нарушением ЭрФ и низким уровнем тестостерона со снижением либидо. В последние годы возрастной гипогонадизм (или возрастной андрогенный дефицит) у мужчин рассматривается как один из ФР ССЗ, в частности ИБС. В ряде исследований показана связь между уровнем тестостерона в сыворотке и показателями липидного спектра. В большинстве работ выявлена положительная корреляционная связь между уровнем тестостерона и ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), и отрицательная между содержанием в сыворотке общего холестерина (ОХС), ХС ЛНП и тестостерона. Имеются данные о корреляционной связи между уровнем свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий. Доказано, что уровень свободного тестостерона достоверно ниже у пациентов с коронарным атеросклерозом.
Низкий уровень тестостерона (общий тестостерон <12 нмоль/л и/или свободный тестостерон < 0,255 нмоль/л) является показанием для назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Исследования показывают, что сочетанная терапия с применением тестостерона и ингибиторов ФДЭ-5 обладает потенцирующим эффектом для восстановления ЭрФ. Результаты исследования продемонстрировали, что в случае неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 типа у мужчин с ЭрД и гипогонадизмом применение ЗГТ достоверно увеличивает активность ФДЭ-5. Так, по данным МИЭФ, на фоне сочетанной терапии улучшается ЭрФ, удовлетворённость сексуальной жизнью, оргазмическая функция, сексуальное желание и общая удовлетворённость. По данным другого исследования, у пациентов с артериогенной ЭрД и гипогонадизмом добавление тестостерона к ингибиторам ФДЭ-5 типа улучшает параметры кровотока в пенильных артериях.