1. Описание метода

1.1. Особенности диагностики эректильной дисфункции среди лиц с факторами риска ССз и ибС

Диагностика ЭрД основана на анамнезе, физикальном осмотре, инструментальном и лабораторном обследовании. Данные физического осмотра должны обязательно включать оценку сердечно-сосудистого статуса

Сбор информации облегчает использование адаптированных опросников для больных ЭрД. В клинической практике в последнее время широко используется Международный индекс ЭрФ (МИЭФ), который позволяет оценить 5 компонентов половой функции (эрекция, оргазм, половое влечение, удовлетворение от полового акта и общее сексуальное удовлетворение) (приложение 1). Преимущество опросника МИЭФ состоит в том, что он позволяет оптимизировать сбор и анализ анамнестических данных, а также минимизировать время врача на первичном этапе диагностики.

Лабораторные исследования при ЭрД применяются для выявления ее причины или ассоциации с другими нарушениями. Обследование для диагностики ЭрД обычно следует ограничивать определением уровня глюкозы в сыворотке крови натощак, липидного спектра и утреннего уровня общего тестостерона

Наряду с лабораторными исследованиями необходимо проведение ряда дополнительных специфических диагностических методов исследования для выявления природы и степени нарушения ЭрФ – это сосудистые исследования (ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий полового члена, интракавернозный фармакологический тест, оценка ночной пенильной тумесценции (ночных спонтанных эрекций) и ригидности, и неврологические тесты

С целью оценки сосудистой составляющей ЭрФ и при подозрении органических форм ЭрД необходимо выполнять уздг артерий полового члена. Это исследование позволяет оценить микроциркуляцию, определить структурные изменения, фиброз и болезнь Пейрони. Исследование является более информативным при сравнительном анализе данных в состоянии покоя и эрекции (визуальная стимуляция или лекарственный тест с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5).

Также для выявления васкулогенной ЭрД выполняется тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (альпростадил). интракавернозный фармакологический тест (ИФТ) дает ограниченную информацию о сосудистом состоянии. При нормальной артериальной и вено-окклюзивной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более. Недостатком ИФТ является необходимость интракавернозного введения препарата, что нередко сопровождается болью в месте инъекции и страхом больного перед уколом в половой член. Интракавернозное введение вазоактивных препаратов также может явиться причиной развития приапизма (длительной патологической эрекции не связанной с сексуальной стимуляцией или продолжающейся более 4 часов после полового возбуждения и не исчезающей после оргазма и эякуляции). Кроме того, у больных, имеющих функциональное поражение сосудов полового члена в форме эндотелиальной дисфункции (ЭД), введение вазоактивных препаратов может временно устранять существующие нарушения, что приводит к ошибочному заключению о нормальном состоянии артериального кровоснабжения.

Для проведения дифференциальной диагностики органических и психогенных форм ЭрД выполняется мониторинг ночных спонтанных эрекций. Исследование эрекции осуществляется аппаратом RigiScan. При психогенной ЭрД, в отличие от органической, спонтанные ночные эрекции сохранены.

По показаниям выполняются и другие методы исследования для оценки состояния кавернозных тел и венозных сосудов:

• кавернозометрия (определение объемной скорости нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимой для возникновения эрекции) – основной тест, непосредственно оценивающий степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности;
• кавернозография (демонстрирует венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел);
• радиоизотопная фаллосцинтиграфия (позволяет оценить качественные и количественные показатели регионарной гемодинамики в кавернозных телах полового члена);
• нейрофизиологические исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с СД, с повреждением спинного мозга.

1.2. Современные подходы к терапии пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или ССз в сочетании с эректильной дисфункцией

В настоящее время имеются данные о том, что среди пациентов с АГ и ЭрД число мужчин, желающих получить медицинскую помощь составляет 71,4%, а фактически получающих медицинскую помощь – 36,8%. Однако в реальной практике мужчины с ЭрД легкой и умеренно-легкой степени не обращаются к урологам; при посещении терапевта или кардиолога, как правило, эта проблема обсуждается редко.

Известно, что ряд кардиологических препаратов, в том числе антигипертензивные, могут вызвать или ухудшить ЭрФ у мужчин.

В некоторых случаях именно ЭрД является причиной прекращения приема антигипертензивных препаратов.

В крупном клиническом исследовании TOMHS, в котором изучалась эффективность и безопасность 5 антигипертензивных препаратов (ацебуталол – бета-адреноблокатор, амлодипин – антагонист кальциевых каналов, хлорталидон – диуретик, доксазозин – альфа-адреноблоктор и эналаприл – ингибитор АПФ), через 24 месяца у мужчин, получавших хлорталидон (тиазидный диуретик), частота ЭрД оказалась в два раза выше по сравнению с плацебо (17,1% против 8,1%, p = 0,025). Однако через 48 месяцев инциденты ЭрД оказались одинаковыми в группе хлорталидона и плацебо. В исследовании TAIM было также показано, что хлорталидон и атенолол вызывают нарушение ЭрФ у мужчин.

В других исследованиях было продемонстрировно, что селективный бета-адреноблокатор бисопролол, в отличие от атенолола и метопролола не только не вызывает ЭрД, но и в ряде случаев восстанавливает сексуальную функцию мужчин, а тиазидные диуретики в малых дозах (например, гипотиазид в дозе 12,5 мг) несущественно влияют на ЭрФ у мужчин.

В последние годы в кардиологической практике часто применяются комбинированные препараты, что обусловлено необходимостью достижения целевых уровней АД. Одной из часто используемых комбинаций является комбинация ингибиторов АПФ или сартанов с тиазидными диуретиками. Учитывая актуальность этой проблемы, в исследовании, проведенном в ГНИЦ профилактической медицины, изучалось влияние комбинированной антигипертензивной терапии с использованием фиксированных доз ингибиторов АПФ и тиазидных (в том числе тиазидоподобных) диуретиков на ЭрФ у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями. Пациенты в зависимости от распределения по группам получали следующую терапию: рамиприл (суточная доза 5–10 мг), периндоприл/индапамид (исходно периндоприл 2 мг/ индапамид 0,625 мг с дальнейшей титрацией до периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг) и лизиноприл/гипотиазид (исходно лизиноприл 20 мг/гипотиазид 12,5 мг, с дальнейшей титрацией до лизиноприл 20 мг/гипотиазид 25 мг). Результаты исследования показали, что у мужчин, страдающих АГ и метаболическими нарушениями, 6-месячная антигипертензивная терапия с применением ингибиторов АПФ в монотерапии и в комбинации с диуретиками не ухудшила ЭрФ. Причем, влияние комбинированной антигипертензивной терапии на ЭрД было сопоставимо с монотерапией ингибитором АПФ.

Согласно появившимся в последние годы данным, некоторые из антигипертензивных препаратов, прежде всего блокаторы ренин-ангиотензиновой системы оказывают позитивный эффект на состояние сексуальной функции. К числу препаратов, негативно влияющих на ЭрФ относятся диуретики, бета-адреноблокаторы (табл. 2).

Таблица 2 влияние различных классов антигипертензивных препаратов на состояние сексуальной функции

В настоящее время данные о влиянии липидснижающих препаратов на ЭрФ противоречивы. Результаты исследований показали, что статины, в частности правастатин и ловастатин, улучшают ночную тумесценцию полового члена у мужчин среднего возраста. Однако в других исследованиях было показано, что в ряде случаев статины и фибраты могут провоцировать развитие ЭрД. Имеются данные, свидетельствующие о том, что наряду со снижением уровня общего холестерина (ОХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) у 8 пациентов из 9 в процессе лечения на протяжении 3,7 месяцев применение аторвастатина улучшило ЭрФ у мужчин с гиперхолестеринемией. По данным другого автора, среди мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском исходно МИЭФ составил 18,7 баллов (57% имели ЭрД); после терапии МИЭФ, в среднем, составил 10,4 баллов.

Одним из актуальных вопросов, который обсуждается врачами первичного звена, является степень сексуальной активности при ЭрД в сочетании с ФР или уже развившимися ССЗ без заметного увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечно-сосудистого риска разработан Принстонский консенсус. Согласно этим рекомендациям по лечению ЭрД у больных сердечно-сосудистой патологией пациентов разделяют на три группы (Приложение 2). У лиц с низким риском возобновление сексуальной активности или лечение сексуальной дисфункции считают безопасным; при среднем риске перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, тогда как при высоком риске, в первую очередь, необходима коррекция сердечно-сосудистого заболевания.