1.3. Особенности терапии Эрд у пациентов с ССз
Согласно рекомендациям Европейского общества урологов, терапия ЭрД первой линии состоит из коррекции особенностей образа жизни, а также отмены или замены медикаментов, которые могут вызывать ЭрД
(класс рекомендаций 1б, уровень доказательств А).
У части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность, курение и ожирение позволяет добиться восстановления ЭрФ, что связано с улучшением нарушенной функциональной активности эндотелия. У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. В последнее время для терапевтического лечения наиболее рекомендованным методом лечения как психогенной, так и органической ЭрД считают применение ингибиторов ФДЭ-5, которые являются препаратами первой линии.
Ингибиторы ФДЭ-5 усиливают релаксирующий эффект оксида азота (NO) путем ингибирования одноименного фермента и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении, увеличивая, таким образом, приток крови к пещеристому телу и способствуя возникновению и поддержанию физиологической эрекции. Следует подчеркнуть, что ФДЭ5 отсутствует в кардиомиоцитах, поэтому ингибиторы данного фермента не влияют на контрактильную функцию сердца. Вместе с тем, гемодинамические эффекты препаратов данной группы связаны с увеличением коронарного кровотока, что оказывает положительное влияние при ХСН, дилатационной кардиомиопатии, приводит к уменьшению повышенного легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии. Для клинического применения Министерством Здравоохранения и Социального развития РФ одобрены следующие препараты из данной группы: силденафил («Виагра» Pfizer), тадалафил («Сиалис» Eli Lilly), варденафил («Левитра» Bayer Schering Pharma).
Силденафил является первым ингибитором ФДЭ-5. Клиническая эффективность силденафила изучена более чем в 100 двойных-слепых, плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Действие силденафила развивается примерно через 60 мин после приема. Продолжительность эффекта в течение 4 часов с уменьшением эректильного ответа спустя 2 часа от момента приема.
Тадалафил существенно отличается от силденафила периодом полувыведения, который превышает соответствующие показатели силденафила. Клиническая эффективность тадалафила сохраняется в течение 36 часов после приема препарата.
Варденафил по сравнению с другими ингибиторами ФДЭ-5 наиболее избирательно действует на ФДЭ-5 подгруппу, чем на ФДЭ других известных типов. Одним из преимуществ варденафила является быстрое наступление эффекта. Действие препарата начинается уже через 10 минут и продолжается в течение 8–12 часов, что оптимально для нормальной сексуальной жизни. Более того, варденафил оказывает меньшее, чем силденафил действие на ФДЭ-6 – изофермент, содержащийся в сетчатке глаза, при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения, и меньшее влияние, чем тадалафил и силденафил на ФДЭ-1, содержащийся в яичке и, следовательно, не угнетает сперматогенез.
В общей популяции эффективность всех препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 сопоставима. В серии исследований по изучению эффективности силденафила (50–100 мг) и тадалафила (10–20 мг) у мужчин с наличием ЭрД получены сопоставимые результаты на фоне проведенной терапии: успешность полового акта отмечали 72% мужчин на фоне силденафила и 77% на фоне тадалафила.
В связи с тем, что ФДЭ-5 находится в гладкомышечных клетках системных артерий и вен, при ее ингибировании отмечается легкая вазодилатация и гемодинамический эффект напоминает действие слабых нитратов. Терапевтические дозы силденафила снижают систолическое АД примерно на 8 мм рт. ст., а диастолическое – на 5–6 мм рт. ст. Силденафил снижает системное сосудистое сопротивление и не оказывает заметного влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС), не повышает сократимость миокарда и при приеме в терапевтических дозах не оказывает неблагоприятного действия на интервал QT. Тадалафил приводит к менее выраженному снижению АД и также не оказывает влияния на длительность интервала QT. При исследовании варденафила отмечено незначительное снижение систолического и диастолического АД (на 4,6 и 3,9 мм рт. ст. соответственно) и повышение ЧСС (на 1,8 уд/мин). Другими словами, ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему (ССС) у больных в общей популяции. В связи с тем, что ингибиторы ФДЭ-5 являются слабыми вазодилататорами, некоторые врачи опасаются назначать их пациентам, принимающим гипотензивные средства. Однако в большинстве исследований показано отсутствие или незначительное дополнительное снижение АД при назначении комбинации антигипертензивных препаратов с ингибиторами ФДЭ-5.
Безопасность ингибиторов ФДЭ-5 у пациентов с ЭрД и ИБС была подтверждена при использовании нагрузочных проб, когда было показано, что прием силденафила в дозах 50 и 100 мг не оказывал влияния на длительность выполнения упражнения, наличие и степень выраженности ишемии, а также на различные показатели гемодинамики по сравнению с плацебо. Варденафил в дозах 10 и 20 мг также не влиял на время выполнения упражнений, но увеличивал время до развития депрессии сегмента ST более 1 мм. У пациентов с ЭрД и АГ варденафил эффективен, как у лиц с ЭрД без АГ, а у лиц с ИБС и ЭрД прием варденафила 10 мг в сутки не усугубляет симптомов стенокардии напряжения и не ухудшает кровоснабжения миокарда, и его эффекты сопоставимы с плацебо. Этот препарат, наиболее селективный ингибитор ФДЭ-5 последнего поколения, оказывает минимальное действие на ССС в сравнении с другими препаратами этой группы. К достоинствам варденафила также можно отнести хорошую переносимость, быстрое начало и большую продолжительность действия. На его эффективность, достигающую 90%, не влияет прием пищи и алкоголя.