Боль при ВИЧ/СПИДе

С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии не снизилась потребность в оказании паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Действительно, благодаря новым методам лечения меньше пациентов умирает от СПИДа, в то же время общее количество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, неуклонно увеличивается. Новые виды лечения, в особенности ВААРТ, также могут вызывать дополнительные симптомы и осложнения, включая боль, которые необходимо выявлять и бороться с ними. Кроме того, по мере изменения эпидемиологической обстановки, проблема лечения боли у больных СПИДом, употреблявших наркотики в анамнезе, приобретает все большее значение.

В нескольких исследованиях документально установлено, что боль у пациентов с ВИЧ/СПИДом характеризуют следующие особенности:

• высокая распространенность и разнообразие форм проявления;
• связь со значительными физиологическими и функциональными расстройствами;
• вызывающее тревогу недостаточное лечение.

Кроме того, боль оказывает огромное негативное воздействие на качество жизни в целом. Поэтому очень важно, чтобы лечение боли было более интегрировано в схему общего лечения пациентов с ВИЧ- инфекцией.

Боль подразделяется на два основных типа: ноцицептивная и нейропатическая боль. Ноцицептивная боль возникает в результате раздражения интактных ноцицепторов, свободных нервных окончаний афферентных нервов. Различают соматическую боль (вовлекающую кожные покровы, мягкие ткани, мышцы и кости), и висцеральную боль (поражающую внутренние органы и полостные органы). Ноцицептивная боль может быть хорошо локализованной (чаще при соматической боли) или более распространенной/разлитой (чаще при висцеральной боли) и может быть острой, тупой, ноющей, грызущей, пульсирующей, постоянной, или спастической, при различной интенсивности. Нейропатическая боль возникает при раздражении или повреждении нервных тканей и может быть жгучей, колющей, стреляющей с ощущением «удара электрическим током» или аллодинии (ощущение боли или дискомфорта в результате минимального раздражителя, такого как, например, легкое прикосновение к коже). Классификация боли по этим подтипам (в особенности сравнение ноцицептивной и нейропатической) может помочь в определении соответствующей терапии, о чем пойдет речь далее.

Ноцицептивная боль

• возникает в результате раздражения неповрежденных ноцицепторов;
• включает соматическую боль (поражающая кожные покровы, мягкие ткани, мышцы и кости) и висцеральную боль (вовлекающая внутренние органы);
• отвечает на опиоидные и неопиоидные анальгетики.

Нейропатическая боль

• возникает в результате повреждения или раздражения нервных тканей;
• отвечает на опиоидные и неопиоидные анальгетики, а также на вспомогательные лекарственные средства.

Краткое описание болевых синдромов при ВИЧ/СПИДе

Болевые синдромы, встречающиеся при СПИДе, различны по природе и происхождению, о чем говорилось выше. Наиболее распространенные болевые синдромы, исследованные на настоящий момент, включают: болезненную сенсорную периферическую нейропатию, боль при обширной саркоме Капоши, головную боль, боль в полости рта и глотки, боль в животе, боль в грудной клетке, артралгии и миалгии, а также болезненные дерматологические состояния. Убедительно показано, что у пациентов, страдающих СПИДом, широко распространена как нейропатическая боль (полинейропатии, радикулопатии), так и ноцицептивная (соматическая и/или висцеральная) (Хьювитт с соавт., 1997).

Таблица 4. Болезненные синдромы и наиболее распространенные диагнозы боли

Этиологию болевых синдромов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, можно подразделить на три категории: вызванные непосредственно ВИЧ-инфекцией или последствиями иммуносупрессии; вызванные лечением СПИДа; и несвязанные со СПИДом или его лечением. В частности, различают следующие болевые синдромы.

Боли, связанные с ВИЧ/СПИД

• ВИЧ-нейропатия;
• ВИЧ-миелопатия;
• саркома Капоши;
• вторичные инфекции (кишечник, кожа);
• спланхномегалия;
• артрит/васкулит;
• миопатия/миозит.

Боли, связанные с терапией ВИЧ/СПИДа

• антиретровирусные препараты, противовирусные препараты;
• противотуберкулезные препараты, средства профилактики РСР;
• химиотерапия (винкристин);
• лучевая терапия;
• хирургическое лечение;
• процедуры (бронхоскопия, биопсии).

Боли, не связанные со СПИДом

• заболевания дисков;
• диабетическая нейропатия.

По результатам проведенных на настоящий момент времени исследований, приблизительно 45% встречающихся болевых синдромов непосредственно связаны с ВИЧ-инфекцией или последствиями подавления иммунной системы; от 15 до 30% являются результатом лечения ВИЧ/СПИДа, или связаны с проведением диагностических процедур; оставшиеся 25–40% не связаны с ВИЧ-инфекцией или ее лечением.

Боли у женщин с ВИЧ/СПИДом

В одном исследовании были получены указания на то, что женщины, страдающие СПИДом, испытывают болевые ощущения чаще, чем мужчины, страдающие ВИЧ-инфекцией, при этом интенсивность боли у женщин несколько выше. Это может частично отражать тот факт, что женщины с болями, связанными со СПИДом, не получают адекватного лечения в два раза чаще, чем мужчины. У женщин с заболеванием ВИЧ имеются уникальные болевые синдромы гинекологической природы, специфически связанные с инфицированием условно патогенными микроорганизмами, а также различными раковыми заболеваниями органов малого таза и мочеполовой системы, а в одном исследовании у женщин со СПИДом была достоверно более высокая вероятность постановки диагноза радикулопатии и головной боли.

Боли у детей с ВИЧ/СПИД

Дети, страдающие ВИЧ-инфекцией, также испытывают боли при следующих состояниях:

• менингит и синусит (головные боли);
• средний отит;
• опоясывающий лишай;
• целлюлит и абсцессы;
• кандидозный дерматит тяжелой степени;
• кариес зубов;
• кишечные бактериальные инфекции (МАК и Cryptosporidium);
• гепатоспленомегалия;
• кандидоз слизистой полости рта и пищевода;
• спастичность, обусловленная энцефалопатией, вызывающей болезненные мышечные спазмы.