Клинические проблемы при ВИЧ/СПИДе

С самого начала эпидемии в клинических исследованиях была документально подтверждена высокая частота боли и других патологических симптомов у пациентов со СПИДом. Возникновение боли связывали с различными причинами, в частности:

1. Специфической оппортунистической инфекцией (например, головная боль при криптококковом менингите, боли во внутренних органах при диссеминированном инфицировании Mycobacterium avium — МАК).
2. Воздействием ВИЧ на системный иммунный ответ (например, дистальная сенсорная полиневропатия; миопатия, связанная с ВИЧ).
3. Побочными эффектами лекарственных средств, используемых для лечения ВИЧ-инфекции (например, дидезоксинуклеозид-связанная периферическая невропатия; головные боли, связанные с приемом зидовудина; желудочно-кишечные расстройства, связанные с применением ингибиторов протеаз).
4. Неспецифическими эффектами хронического истощающего заболевания, совместно с другими разнообразными причинами.

Некоторые из этих причин становятся менее актуальными в эпоху ВААРТ. В частности, вклад специфической оппортунистической инфекции в болевые синдромы и другие симптомы при СПИДе сократился, так как снизилась частота таких инфекций. Однако следует отметить, что в некоторых случаях частота и распространенность боли едва ли может действительно сократиться со временем. Как это часто бывает при СПИДе, парадокс снижения смертности заключается в том, что, живя дольше, некоторые пациенты могут таким образом быть более подвержены новым осложнениям и боли, как и при отмечаемом увеличении частоты периферической невропатии, которая происходит при более длительной выживаемости больных СПИДом. Далее, в недавнем примере потенциального перекрывания паллиативной и нозологически специфичной терапии при СПИДе, было обнаружено, что степень тяжести невропатии, обусловленной СПИДом, связана с уровнями в плазме крови вирусной нагрузки. Это говорит о том, что противоретровирусная терапия может быть полезной не только для лечения, но и профилактики болевого синдрома. Кроме того, в то время как при помощи ВААРТ и более эффективных профилактических методов можно уменьшить боль, возникающую на фоне оппортунистических инфекций, лекарственные средства сами по себе могут способствовать возникновению боли и других патологических симптомов (например, побочные эффекты антиретровирусной терапии), о которых говорилось выше, что может скомпрометировать эффективное лечение, если при этом также эффективно не проконтролировать симптомы.

Несмотря на высокую частоту развития боли при СПИДе в нескольких исследованиях было показано, что боль у пациентов со СПИДом зачастую диагностируется и лечится недостаточно. Эта ситуация может отражать как недооценку большинством врачей влияния боли на качество жизни пациентов, так и нежелание самого пациента серьезно рассматривать любое проявление боли, особенно при употреблении наркотиков в анамнезе. Независимо от причин неадекватное лечение боли в итоге приводит к снижению качества жизни пациентов — исход, который во многих случаях можно предотвратить своевременной диагностикой и правильным лечением. В последние годы совершен значительный прорыв в лечении боли различной этиологии. Сейчас возможно полностью оценить и эффективно лечить боль у пациентов со СПИДом (включая наркоманов) при помощи стандартных методов диагностики и рационального принятия решений на основе практики доказательной медицины и здравого смысла. Эти методы оценки боли и борьбы с ней должны стать неотъемлемой частью фармацевтического арсенала специалистов в области лечения ВИЧ/СПИДа.

Помимо боли у пациентов со СПИДом выявлена высокая частота других симптомов, возникающих чаще на поздних (но не обязательно) стадиях заболевания. Кроме того, в ряде исследований говорится о том, что врачам часто не удается выявить и надлежащим образом лечить широко распространенные симптомы, о которых нередко сообщают больные СПИДом. Среди этих симптомов следует отметить сочетание физических и физиологических состояний, таких как утомляемость, анорексия, потеря веса, депрессия, возбудимость и чувство тревоги, тошнота и рвота, диарея, кашель, одышка, повышенная температура тела, потливость, зуд и т. д. Ниже приводятся наиболее распространенные симптомы при СПИДе:

• боль (ноцицептивная, нейропатическая);
• желудочно-кишечные (тошнота/рвота, диарея, запор);
• дыхательные (одышка, кашель, мокрота);
• конституциональные (усталость/потеря массы, анорексия, лихорадка, потливость);
• неврологические (делириум/ажитация, деменция, депрессия);
• дерматологические (сухость кожи, зуд, декубитальные/кожные повреждения).

В табл. 1 приводятся краткие обобщенные данные нескольких ключевых исследований, проведенных в Великобритании, Канаде, Франции и Италии, в которых изучали выраженность симптомов у стационарных больных с ВИЧ-инфекцией. Привлекает внимание тот факт, что в различных популяциях отмечается постоянство симптомов даже при неодинаковых критериях отбора, разных временных периодах и различных методах определения распространенности симптомов.

Таблица 1.  Распространенность симптомов у больных с ВИЧ-инфекцией в различных популяциях