Всемирная организация здравоохранения разработала методические рекомендации для обезболивания при раке, которые одобрило и утвердило для лечения боли, связанной с ВИЧ/СПИДом. Эти рекомендации, широко известные как Анальгетическая лестница ВОЗ, получили широкую признательность, зарекомендовав себя с самой лучшей стороны. При таком подходе приветствуется выбор анальгетиков на основании степени тяжести, а также вида/типа боли (нейропатическая, ноцицептивная). Для слабой и умеренной боли рекомендуется применение неопиоидных анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен. При боли от умеренной до сильной следует назначать слабые опиоидные анальгетики (кодеин, трамал). При сильной боли переходят на сильные опиоиды (морфин, фентанил). Симптоматические средства, такие как слабительные и психостимуляторы, полезны для профилактики и лечения побочных эффектов опиоидов (запоры и седация, соответственно). Такие вспомогательные препараты, как антидепрессантные коанальгетики, предлагаются к продуманному использованию вместе с опиоидами и НПВП на всех этапах анальгетической лестницы, но имеют наиболее важное клиническое значение при лечении нейропатической боли. Подход, предложенный ВОЗ, пока не получил своего обоснования и общего признания при СПИДе. Тем не менее его поддерживает большинство авторитетных специалистов в области лечения боли и СПИДа. Кроме того, в литературе последнего времени стали появляться клинические отчеты, описывающие успешное применение опиоидов для лечения боли при СПИДе согласно принципам «анальгетической лестницы» ВОЗ.
Таблица 5. Пероральные анальгетики для лечения слабой и умеренной боли при ВИЧ/СПИДе
| Класс анальгетика | Начальная доза, мг | Продолжительность действия, ч | Период полураспада, ч | Примечания |
| Ацетаминофен | 650 | 4-6 | 4-6 | Гепатотоксичен при несоблюдении дозы |
| Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) |
| Аспирин | 650 | 4-6 | 4-6 | Стандарт сравнения для неопиоидных анальгетиков |
| Ибупрофен | 400-600 | - | - | Подобно аспирину, может угнетать функцию тромбоцитов |
| Трисалицилат холина магния | 700-1500 | - | - | Не вызывает гематологических или гастроинтестинальных осложнений |
| Слабые опиоиды |
| Кодеин | 32-65 | 3-4 | - | Метаболизируется в морфин, часто используется у пациентов с риском легочного кровотечения |
| Оксикодон | 5-10 | 3-4 | - | Применяется как для монотерапии, так и в комбинации с аспирином или ацетаминофеном |
| Пропоксифен | 65-130 | 4-6 | - | Токсические метаболиты накапливаются при повторном дозировании |
Неопиоидные анальгетики
Неопиоидные анальгетики назначаются, главным образом, для лечения слабой боли или для усиления действия опиоидных анальгетиков при лечении умеренной и сильной боли (см. табл. 5). Применение НПВП у больных СПИДом должно сопровождаться повышенным осознанием токсичности и серьезных побочных эффектов. НПВП активно связываются с белками, поэтому фракция свободно доступного препарата увеличивается у пациентов со СПИДом, истощенных, ослабленных, с гипоальбуминемией, что часто приводит к токсичности и побочным эффектам. Больные СПИДом часто страдают гиповолемией, получают нефротоксичные препараты, имеют сопутствующую ВИЧ нефропатию, поэтому у них повышен риск почечной токсичности, связанный с применением НПВП. Жаропонижающие эффекты НПВП могут помешать раннему выявлению инфекции у пациентов со СПИДом. Среди основных побочных эффектов, связанных с применением НПВП, следует отметить следующие:
- образование язв желудка;
- почечная недостаточность;
- нарушения функций печени;
- кровотечения.
Неацетилированные салицилаты, такие как салсалат, натрия салицилат и холин магния салицилат теоретически оказывают меньше побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), и их применение можно рассматривать в случаях, когда расстройства ЖКТ представляют текущую проблему. Профилактика желудочно-кишечных симптомов, связанных с применением НПВП, включает назначение антагонистов Н2-рецепторов (циметидин в дозе 300 мг 3-4 раза в сутки или ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки; омепразол 20 мг один раз в день или любое другое антацидное средство).
НПВП оказывают влияние на функцию почек, вызывая снижение скорости клубочковой фильтрации, что может привести к острой или хронической почечной недостаточности, интерстициальному нефриту, папиллярному некрозу и гиперкалиемии. У пациентов с исходным нарушением функции почек НПВП следует применять с особой осторожностью, так как элиминация многих препаратов (кетопрофен, феропрофен, напроксен и карпофен) зависит в большой степени от почечного клиренса. Риск нарушения функции почек является наиболее высоким у пациентов на поздних стадиях СПИДа, имеющих почечную дисфункцию в анамнезе, гиповолемию, сопутствующую терапию нефротоксическими препаратами и сердечной недостаточностью. Простагландины изменяют сосудистый тонус, и их подавление нестероидными противовоспалительными средствами может вызвать гипертензию, а также вмешаться в фармакологический контроль гипертонии. Также следует проявлять осторожность у пациентов, получающих β-блокаторы, мочегонные средства или ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. В нескольких исследованиях было выдвинуто предположение о том, что с желчью выводится значительная часть некоторых НПВП, включая индометацин и сулиндак. У пациентов с хронической дисфункцией печени эти препараты следует применять с большой осторожностью. Большинство НПВП, за исключением неацетилированных салицилатов, вызывают подавление агрегации тромбоцитов (обычно обратимое), необратимое при применении аспирина. НПВП следует применять крайне осторожно, или вообще избегать их применения у пациентов с тромбоцитопенией или нарушениями свертываемости крови.
Опиоидные анальгетики
Согласно рекомендациям ВОЗ, опиоидные анальгетики представляют собой основу фармакотерапии умеренной и сильной боли у больных СПИДом (см. табл. 6).