В данном разделе приводится более подробный обзор различных болевых проявлений при ВИЧ-инфекции.
Гастроинтестинальные болевые синдромы
Многие оппортунистические инфекции и ВИЧ-ассоциированные опухоли также, как побочные эффекты некоторых широко применяемых противоретровирусных лекарственных препаратов, могут сопровождаться болью в желудочно-кишечном тракте. Обычно боль эта успокаивается после специфического этиотропного лечения, но адекватное обезболивание необходимо уже во время диагностической оценки состояния пациента.
Боль в области ротоглотки
Боль в орофарингеальной области широко распространена, ее частота составляет приблизительно 20% всех болевых синдромов. Частыми источниками боли в ротовой полости являются: кандидоз, некротический гингивит, а также абсцессы зубов и изъязвления, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом, вирусом Эбштейна-Барра (ВЭБ), атипичная и типичная микобактериальная инфекция, криптококковая инфекция или гистоплазмоз. Довольно часто не удается идентифицировать возбудителя инфекции, и тогда болезненные рецидивирующие афтозные язвы представляют собой сложную клиническую проблему. С ними можно бороться при помощи местного или системного применения стероидов и/или талидомида. Приблизительно у 75% пациентов с кожной саркомой Капоши (СК) также имеются поражения полости рта, наиболее часто локализующиеся на небе, хотя они вызывают боль в редких случаях. Наконец, причиной стоматита может быть зальцитабин (ddC).
Боли в пищеводе
Многие пациенты с ВИЧ/СПИД страдают дисфагией (затруднения при глотании) или одинофагией (боль при глотании), наиболее распространенной причиной которых является кандидозное поражение пищевода. Оно бывает довольно болезненным и обычно является результатом цитомегаловирусной инфекции, хотя может быть идиопатическим. В таких случаях успешно применяется талидомид. Инфекционный эзофагит могут вызвать: сам ВИЧ, паповавирус, ВПГ, ВЭБ, микобактерии, Cryptosporidium и Pneumocystitis carinii. Отмечено, что саркома Капоши и лимфома поражают пищевод, приводя к дисфагии, боли и изъязвлениям. Способствовать развитию эзофагита может прием зидовудина и зальцитабина (ddC), а также нестероидных противовоспалительных препаратов.
Боли в животе
Брюшная полость является основной локализацией боли у 12-25% пациентов с ВИЧ. Преобладающими причинами боли в животе являются инфекции, включая криптоспоридиоз, шигеллез, сальмонеллез, C.jejuni, цитомегаловирусный илеит и микобактериальные инфекции (MАК).
Были описаны случаи прободения тонкого и толстого кишечника вследствие ЦМВ-инфекции. Рецидивы инвагинации тонкого кишечника отмечались в сочетании с кампилобактерной инфекцией. Лимфома желудочно-кишечного тракта может сопровождаться болями в брюшной полости и непроходимостью кишечника. Другие причины боли в брюшной полости у ВИЧ-позитивных пациентов включают: непроходимость кишечника, спланхномегалию, спонтанный асептический перитонит, токсический шок, опоясывающий лишай и синдром Фицхью-Куртиса (перигепатит в ассоциации с гонококковой или хламидиозной инфекцией маточных труб). Многие противоретровирусные препараты вызывают гастроинтестинальные симптомы, однако молочно-кислый ацидоз — редкое, но тяжелое осложнение при некоторых режимах ВААРТ — может сопровождаться болями в животе. Диданозин (ddI), зальцитабин (ddC) и ставудин (d4Т) могут вызывать панкреатит (см. ниже), а у пациентов, принимающих индинавир, повышен риск развития почечнокаменной болезни.
Боли в желчевыводящих путях и поджелудочной железе
Холецистит является болезненным состоянием, которое может развиться у пациентов с ВИЧ как результат оппортунистической инфекции, наиболее частыми представителями которой являются ЦМВ‚ и криптоспоридиоз. Боль возникает при непроходимости внепеченочных желчных путей вследствие саркомы Капоши или МАК-инфекции.
Склерозирующий холангит (ЦМВ, криптоспоридиоз) может вызвать боли в верхнем правом квадранте или надчревной области, а инфицирование печени условно патогенными микроорганизмами (ЦМВ, МАК, грибковые инфекции), равно как и интоксикация печени, вызванная лекарственными средствами (ddI, пентамидин, ритонавир и неварапин), является причиной гепатита и болей в брюшной полости или правом верхнем квадранте живота. Неуклонно возрастает частота сопутствующего инфицирования вирусными гепатитами (особенно гепатитом В или С), что становится причиной боли в печени.
Панкреатит — крайне болезненное состояние — часто связывают с побочными эффектами антиретровирусной терапии, в особенности диданозином, ставудином и дидеоксицидином. Внутривенное введение пентамидина также может осложниться панкреатитом. Среди других причин панкреатита следует отметить ЦМВ инфекцию, МАК, криптококковую лимфому и саркому Капоши.
Боли в области заднего прохода и прямой кишки
Частыми причинами аноректальной болезненности являются параректальные абсцессы, ЦМВ-проктит, трещины заднего прохода, а также инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) и вирусом простого герпеса (ВПГ).
Болевые синдромы грудной клетки
ВИЧ-инфицированные пациенты довольно часто жалуются на боли в грудной клетке, на долю которых приходится около 13% всех болевых синдромов, отмечаемых в выборке амбулаторных пациентов со СПИДом. Источники боли в грудной клетке у пациентов с ВИЧ-инфекцией сходны с таковыми в обычной популяции, т. е. сердечные, пищеводные, легочные и плевральные, а также в стенке грудной клетки. Однако этиология может быть уникальной, а именно — оппортунистические инфекции и различные виды рака. ИUндекс риска ишемической болезни сердца даже у молодых пациентов без других факторов риска будет высоким, если пациент получает ВААРТ. У пациентов с подавленным иммунитетом следует учитывать инфекционные причины боли в грудной клетке, в особенности при наличии лихорадки и других локальных симптомов, таких как дисфагия, диспноэ или кашель. Инфекционными причинами боли в грудной клетке могут быть: