Пути введения опиоидов
Пероральный способ введения опиоидных анальгетиков часто описывается, как предпочтительный с точки зрения удобства и себестоимости. Однако трансдермальный путь введения быстро завоевывает признание среди клиницистов и больных СПИДом, так как последним и без того очень часто приходится принимать множество пероральных препаратов. Пациенты с ВИЧ-инфекцией вынуждены сталкиваться с необходимостью принимать в сутки от 20 до 40 всевозможных таблеток, что, в свою очередь, часто связано с трудностями соблюдения различных режимов приема — одни лекарственные средства нужно принимать натощак, другие — после еды и т. п. В одном исследовании, посвященном изучению препятствий на пути борьбы с болью у больных СПИДом, подавляющее большинство пациентов отдали свое предпочтение таким методам обезболивания, при которых требуется минимально возможное количество дополнительных пилюль и таблеток (в частности, пролонгированные пероральные лекарственные формы), или вообще не требуется приема каких-либо таблеток (трансдермальные терапевтические системы).
Пероральные лекарственные формы немедленного высвобождения опиоида необходимо принимать каждые три-четыре часа. Более длительно действующие пероральные препараты (трамундин-ретард, морфина сульфат континус) обеспечивают должный уровень обезболивания в течение 12 часов, снижая тем самым количество ежедневных доз, требуемых для борьбы с постоянной болью. Спасительные лекарственные формы быстрого высвобождения и короткого действия часто нужны в качестве дополнения к лекарственным формам пролонгированного действия, в частности в периоды подбора доз или усиления болей.
Система трансдермального введения фентанила при помощи пластыря (дюрогезик) нашла широкое и полезное применение при лечении сильной боли при СПИДе. В каждом трансдермальном фентаниловом пластыре содержится доза фентанила, рассчитанная на 72 часа непрерывного поступления препарата, который всасывается из созданного «депо» в подкожной клетчатке. Уровни фентанила в плазме крови возрастают постепенно в течение 12-18 часов после аппликации пластыря, обеспечивая тем самым адекватное поступление препарата. Трансдермальная система удобна в применении и способна минимизировать остаточные боли, связанные с многократным приемом пероральных обезболивающих средств. Необходимо отметить, что всасывание трансдермального фентанила может увеличиваться при повышении температуры тела пациента, приводя в результате к увеличению содержания препарата в плазме крови и более короткой продолжительности обезболивающего действия такого пластыря.
Важно отметить, что существуют и другие способы введения опиоидов: ректальный, внутривенный, подкожный, интраспинальный и даже интравентрикулярный. Каждый из этих методов введения обладает своими преимуществами и недостатками, а также определенными показаниями к использованию того или иного пути введения.
Побочные эффекты опиоидов
Опиоиды являются весьма эффективными болеутоляющими средствами, хотя и обладают широким кругом побочных эффектов. Зная об этом, их можно свести к минимуму. Частым побочным действием на ЦНС, особенно в начальный период лечения, является седация, которая обычно проходит после того, как пациент переходит на поддержание постоянной дозы. Персистирующий седативный эффект можно облегчить при помощи любого психостимулятора, например декстроамфетамина, пемолина или метилфенидата, которые назначаются в разделенных дозах рано утром и в середине дня. Кроме того,
психостимуляторы могут улучшить подавленное настроение и усилить обезболивающий эффект. Также у пациентов, получающих опиоидные анальгетики, могут развиться бредовые состояния, сопровождающиеся либо резким возбуждением, либо сонливостью. Бредовое состояние обычно сопровождается дефицитом внимания, дезориентацией, нарушениями восприятия (зрительные галлюцинации и более часто распространенные иллюзии). Миоклонус и «порхающий» тремор часто являются ранними признаками нейротоксичности, которые сопровождают течение бреда, вызванного опиоидами. Длительное применение меперидина (демерола) у пациентов с нарушением функции почек может вызвать делирий вследствие накопления нейро-возбуждающего метаболита нормеперидина. Вызванный опиоидами делирий можно купировать тремя способами:
- снизить дозу принимаемого опиоидного препарата;
- заменить опиоид;
- назначить в низких дозах нейролептик, например галоперидол.
Стратегия применения сильнодействующих нейролептиков особенно полезна при возбуждении и проясняет сознание. Очень действенно внутривенное введение от 1 до 2 мг галоперидола с быстрой эскалацией дозы, если не отмечается никакого эффекта. Хорошо известно о влиянии, которое оказывают опиоиды на ЖКТ. Их наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота, рвота и запоры. Иногда эффективной оказывается сопутствующая терапия тошноты при помощи прохлорперазина. Так как не все опиоидные анальгетики обладают одинаковой переносимостью, переключение с одного опиоида на другой может оказаться полезным, если при помощи противорвотного лечения не удается справиться с рвотой. Запоры, вызванные действием опиоидов на кишечные рецепторы, являются частой проблемой, которая хорошо поддается регулярному применению препаратов сенны (Александрийского листа). Обязателен тщательный контроль за применяемыми лекарственными препаратами, так как антихолинергические средства, такие как трициклические антидепрессанты, могут усугубить запор, вызванный опиоидами, и привести к непроходимости кишечника. Опасность угнетения дыхания теоретически существует, однако является редким побочным эффектом опиоидных анальгетиков. Угнетения дыхания всегда можно избежать, придерживаясь двух общих принципов: