Фармакотерапия боли при ВИЧ/СПИДе

Кортикостероиды

Кортикостероидные препараты обладают анальгетическим потенциалом при разнообразных хронических болевых синдромах, включая нейропатическую и воспалительную боль. Как и другие адъювантные анальгетические средства, кортикостероиды обычно добавляются в схему лечения опиоидами. У пациентов с запущенным заболеванием в далеко зашедшей стадии эти препараты могут также улучшить аппетит, снизить тошноту и чувство недомогания, улучшить общее качество жизни. Среди побочных эффектов отмечаются нейропсихиатрические синдромы, желудочно-кишечные расстройства и подавление иммунитета.

Баклофен

Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты и обладает доказанной эффективностью при лечении невралгии тройничного нерва. На этом основании очень часто данный препарат используют в качестве пробного при лечении пароксизмальных нейропатических болей любого генеза. Дозировка обычно такая же как и при использовании препарата для его первичного показания — мышечной спастичности. Начальную дозу 5 мг 2-3 раза в день постепенно увеличивают до 30-90 мг в сутки и иногда выше, если не возникает побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются седация и спутанность сознания.

Оральные местные анестетики

Местные анестезирующие препараты могут быть полезными при лечении нейропатических болей, характеризующихся либо продолжительными, либо острыми, колющими, стреляющими дизестезиями. В контролируемых исследованиях была показана эффективность токаинида и мексилетина, а результаты клинического применения говорят о сходных эффектах флекаидина и подкожного введения лидокаина. Не лишено здравого смысла предпринять пробное лечение с перорального анестетика для местного применения у пациентов с продолжительными дизестезиями, у которых отсутствует адекватный ответ на трициклические антидепрессанты или присутствует их непереносимость, а также у пациентов со стреляющими болями, рефрактерными к пробному лечению противосудорожными препаратами и баклофеном. В США предпочтение отдают мексилетину. В 2000 году Паис с соавт. обследовали 26 пациентов для установления эффективности топического препарата капсаицина при лечении боли, ассоциированной с ВИЧ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что капсаицин оказался неэффективным в облегчении и устранении боли при ВИЧ-ассоцированной дистальной симметричной периферической невропатии. Однако было показано, что капсаицин эффективен в ослаблении боли, ассоциированной с другими невропатическими болевыми синдромами.

Взаимодействие лекарственных средств: методы терапии анальгетиками и препаратами против ВИЧ

Многие из существующих препаратов против ВИЧ обладают возможностью взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые назначаются для борьбы с болью, депрессией, тревожными состояниями или по другим медицинским показаниям. Эти взаимодействия между лекарственными препаратами могут быть опасными, приводя к токсичности в результате повышения уровня лекарственного препарата или его неэффективности из-за более низких уровней препарата в сыворотке крови. Опиоидные анальгетики могут взаимодействовать с определенными видами препаратов против ВИЧ, и эти взаимодействия необходимо всегда иметь в виду при назначении опиоидов. ИUнгибитор протеаз ритонавир (Норвир) может увеличивать уровень эффективности некоторых опиоидных препаратов, включая кодеин, гидрокодон, оксикодон, метадон и фентанил. Пациентам, получающим ритонавир, нельзя назначать меперидин или пропоксифен из-за повышенного риска серьезной токсичности. Антидепрессанты и противосудорожные препараты могут взаимодействовать главным образом с ритонавиром. Ритонавир может увеличивать в сыворотке крови уровни концентрации бупропиона (Веллбутрина, Зибана), флюоксетина, тразодона и дезипрамида, приводя к увеличению токсичности лекарственных средств (например, эпилептические припадки при применении бупропиона). Как ритонавир, так и саквинавир (Инвираза) могут увеличивать уровни содержания таких противосудорожных препаратов как фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и клоназепам.

Нефармакологические методы лечения боли при ВИЧ/СПИДе

В терапии боли, связанной с ВИЧ/СПИДом, могут оказаться полезными нефармакологические лечебные методы, перечисленные ниже.

ФИЗИОТЕРАПИЯ:

• кожная стимуляция (поверхностное тепло, холод и массаж);
• чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН);
• иглоукалывание;
• постельный режим.

ПСИХОТЕРАПИЯ:

• гипноз;
• расслабление, воображение, обратная связь, отвлечение и переформулирование;
• образование пациента.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ:

• регионарная анестезия;
• хордотомия.

Диапазон физических вмешательств варьирует от соблюдения постельного режима и программ простых физических упражнений до прикладывания холодных компрессов или тепла на болезненные места. Среди других нефармакологических методов воздействия следует упомянуть вихревые/вибрационные ванны, массаж, применение ультразвука и ЧЭСН. Неуклонно возрастает количество больных СПИДом, которые решили прибегнуть к иглоукалыванию для облегчения страданий от боли, при этом имеются многочисленные факты и множество примеров успешного применения. Некоторые психологические вмешательства также показали потенциальную эффективность в ослаблении боли, связанной с ВИЧ, включая гипноз, расслабление и методики отвлечения, такие как биологическая обратная связь и мысленные образы, а также методики познавательного поведения. Примеры упражнений по релаксации и отвлекающие упражнения приводятся ниже.

При неудаче общепринятых фармакологических и нефармакологических методов лечения дополнительными вариантами выбора для пациентов, готовых пойти на риск, являются анестезиологические процедуры, такие как проводниковая или эпидуральная анестезия.

Медленное ритмичное дыхание для расслабления

1. Медленно и глубоко вдохните.
2. Делая медленный выдох, почувствуйте начало Вашего расслабления; почувствуйте, как напряжение покидает Ваше тело.
3. Теперь медленно и регулярно вдыхайте и выдыхайте с удобной для Вас частотой. Вы можете также попробовать брюшное (диафрагмальное) дыхание.
4. Для того, чтобы сосредоточиться на своем дыхании и сделать его медленным и ритмичным:
   а) вдыхайте, говоря медленно про себя «вдох, два, три»;
   б) выдыхайте, говоря медленно про себя «выдох, два, три»; каждый раз при выдохе говорите про себя такое слово как, «покой» или «расслабление».
5. Проделайте упражнения с 1 по 4 только один раз или повторите упражнения 3 и 4 в течение 20 минут.
6. Закончите медленным глубоким вдохом. В конце выдоха скажите себе: «Я чувствую себя спокойным и расслабленным».

Умиротворяющее отвлечение

С вами могло что-то произойти некоторое время назад, что дало Вам ощущение покоя и комфорта. Попытайтесь вспомнить этот прошлый опыт, чтобы обрести спокойствие и комфорт в настоящий момент. Постарайтесь ответить на следующие вопросы:

1. Можете ли Вы вспомнить ситуацию, может быть из детства, когда Вы чувствовали себя спокойно, мирно, в безопасности, полным надежд или комфортно?
2. Мечтали ли Вы когда-нибудь в дневное время о чем-нибудь мирном и спокойном? О чем Вы тогда думали?
3. Возникают ли у Вас мечтательные чувства во время прослушивания музыки? У Вас есть любимая музыка?
4. Есть ли у Вас любимое стихотворение, которое обнадеживает и поддерживает Вас?
5. Были ли Вы когда-нибудь религиозно активными? Есть у Вас любимые цитаты, псалмы или молитвы?

Даже если Вы не слышали их или не думали о них в течение многих лет, детский религиозный опыт может быть очень успокаивающим.

Дополнительные точки

Весьма вероятно, что некоторые из вещей, о которых Вы подумали, отвечая на эти вопросы, могут быть записаны для Вас, например Ваша любимая мелодия или молитва. Затем Вы можете слушать запись в любое удобное время, когда захотите. Или, если у Вас хорошая память, Вы можете просто закрыть глаза и вспомнить эти события или слова.