Приложение. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004 г.). Раздел V. Паллиативная помощь

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ-инфекции, выявлении сопутствующих заболеваний, оценке характера и тяжести боли.

Лечение

4.1. Лечение боли

Основные принципы:

по возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально;
пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени;
расписание приема препаратов должно учитывать режим сна;
пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей;
начинать лечение следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли;
если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика, необходимо дать дополнительную дозу препарата (50-100% разовой дозы, принимаемой каждые 4 часа);
для купирования умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск развития кровотечений. При выраженном нарушении функции печени парацетамол и аспирин противопоказаны.

Таблица 2. Лечение боли

ПРЕПАРАТЫ	СТАНДАРТНЫЕ НАЧАЛЬНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ	ПРИМЕЧАНИЕ
А. Анальгетики*
Шаг 1
Легкая боль
Ненаркотические анальгетики	Аспирин 650 мг внутрь каждые 4 часа или 1000 мг внутрь каждые 6 ч	Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула. Не назначать детям до 12 лет. Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.
	Парацетамол 2 таблетки по 500 мг внутрь каждые 4-6 ч	Не более 4 г в сутки.
	Ибупрофен 400 мг каждые 6 ч
Шаг 2
Легкая или умеренная боль
Ненаркотические анальгетики	Аспирин 650 мг внутрь каждые 4 ч или 1000 мг внутрь каждые 6 ч	Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула. Не назначать детям до 12 лет. Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.
Ненаркотические анальгетики	Парацетамол 2 таблетки по 500 мг внутрь каждые 4-6 ч	Не более 4 г в сутки.
Наркотические анальгетики**	Кодеин 30 мг внутрь каждые 4 ч (30-60 мг внутрь каждые 4-8 ч). Если кодеин не доступен, чередовать парацетамол и аспирин.	Во избежание тяжелого запора суточная доза для обезболивания не должна превышать 180-240 мг; если этой дозы не достаточно для устранения боли — перейти на морфин. Для профилактики запора одновременно назначить слабительные (если нет диареи).
Шаг 3
Умеренная или сильная боль
Ненаркотические анальгетики*	Аспирин 650 мг внутрь каждые 4 ч или 1000 мг внутрь каждые 6 ч	Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула. Не назначать детям до 12 лет. Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.
Ненаркотические анальгетики*	Парацетамол 500 мг внутрь каждые 4-6 ч	Не более 4 г в сутки.
Наркотические анальгетики**	Трамадол длительного действия 100-200 мг внутрь каждые 8-12 ч, не более 600 мг в сутки
Наркотические анальгетики**	Морфин для приема внутрь, 2,5-5 мг каждые 4 ч. Если нет формы для приема внутрь, можно использовать инъекционный раствор 5 мг в ампулах по 5 мл или 50 мг в ампулах по 5 мл: закапать в рот или ввести ректально шприцем. Если боль сохраняется, через 24 ч дозу можно увеличить в 1,5-2 раза.	Доза зависит от интенсивности боли; ограничения по максимальной суточной дозе нет, но необходимо следить задыханием: временно отменить препарат, если частота дыхания менее 8 в минуту. На период лечения морфином назначить слабительные.
Б. Лечение различных типов боли
Нейрогенная боль: жгучая, стреляющая, ощущение покалывания и т. п.	Амитриптилин 25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки	Подождать эффекта 2 недели, затем при необходимости постепенно повысить дозу до 50 мг на ночь или 25 мг 2 раза в сутки. Не более 4 г в сутки.
Мышечные спазмы	Диазепам 5 мг 2-3 раза в сутки
Терминальные стадии заболеваний при лечении на дому, а также следующие состояния: Отек вокруг опухоли Тяжелый кандидозный эзофагит с изъязвлениями и нарушением глотания Сдавление нерва Постоянная головная боль вследствие внутричерепной гипертензии	Дексаметазон 2-6 мг/сут внутрь или преднизолон 15-40 мг в течение 7 суток, или как предписано специалистом	Глюкокортикоиды облегчают состояние больных с терминальными стадиями заболеваний: улучшается аппетит и самочувствие. Снижать дозу насколько это возможно. Отменить, если в течение 3 недель приема состояние больного не улучшается. Дексаметазон примерно в 7 раз сильнее преднизона. При использовании преднизона (или преднизолона) дозу, указанную для дексаметазона, нужно увеличить в 7 раз.
Опоясывающий лишай	При первых появлениях сыпи: валацикловир (ацикловир?) 1 г внутрь каждые 8 ч в течение 5-7 суток Острая боль: трамадол. Постгерпетическая невралгия: амитриптилин в низкой дозе: 12,5-25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки, или габапентин с постепенным повышением дозы до 2400 мг/сут внутрь.
Схваткообразные боли в животе	Гиосцина бутилбромид 10-20 мг внутрь 3-5 раз в сутки. Кодеин 30 мг каждые 4 ч.
В. Немедикаментозное лечение
Поддержка и консультирование	Психологическая, духовная и эмоциональная поддержка, а также консультирование должны быть обязательным дополнением медикаментозной терапии. Методы релаксации, в том числе физические (массаж, дыхательные методики) и психологические (прослушивание музыки и др.)	Боль тяжелее переносится пациентами с депрессией, испытывающими чувство вины, одиночество, страх смерти, тревогу. Психологическая помощь и поддержка могут существенно облегчить их состояние. Если у пациента нет психоза или тяжелой депрессии.

* — Не следует назначать несколько анальгетиков одной группы сразу на один прием; прием аспирина каждые 4 часа можно сочетать с приемом парацетамола каждые 4 часа, составив расписание приема препаратов так, чтобы они чередовались каждые 2 часа.

** — После устранения болевого синдрома отменить морфин сразу или быстро снизив дозу, если пациент недолго принимал препарат, или снижать дозу постепенно, если прием препарата длился несколько недель.

Таблица 3. Лечение побочных эффектов наркотических анальгетиков

ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ	РЕКОМЕНДАЦИИ
Запор	Увеличить в рационе количество жидкости и клетчатки. На период приема наркотических анальгетиков назначить увеличивающее объем кишечного содержимого слабительное (например, лактулозу, 10 мл внутрь 3 раза в сутки) или размягчающее слабительное (докузат) плюс средство, стимулирующее перистальтику кишечника (бисакодил). Проводить профилактику запора (если у пациента нет хронической диареи).
Тошнота и рвота	Назначить противорвотное средство. Обычно тошнота и рвота через несколько дней прекращаются сами. Может потребоваться круглосуточный прием препаратов.
Угнетение дыхания (при приеме морфина внутрь с постепенным повышением дозы развивается редко)	Использовать методы стимуляции дыхания. Если угнетение дыхания выраженное, отменить следующую дозу, затем сократить дозу наполовину. Если у пациента сильная боль на фоне терминального состояния, некоторое угнетение дыхания допустимо.
Спутанность сознания, оглушенность (если не вызваны другими причинами)	Обычно развиваются в начале лечения или при повышении дозы и через несколько дней проходят. Могут также развиваться в терминальной стадии почечной недостаточности. Сократить дозу наполовину или увеличить интервал между приемами препарата.
Зуд, миоклонус (выраженные подергивания мышц во время бодрствования)	Если пациент получает большую дозу препарата, попытаться уменьшить дозу, или перейти на альтернирующую схему приема, или назначить два наркотических анальгетика. Обследовать пациента повторно: при некоторых состояниях морфин не эффективен и требуются другие средства.
Сонливость	Продолжительный сон может свидетельствовать об истощении ЦНС и отражать потребность пациента в отдыхе. Если сохраняется более 2 суток подряд, уменьшить дозу вдвое.
Порядок отмены морфина после устранения причины боли (у ВИЧ-инфицированных происходит часто)	Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его сразу или быстро снизив дозу. Если прием препарата длился несколько недель, снижать дозу постепенно.

4.2. Лечение истощения

Таблица 4. Лечение истощения

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ	ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ
Истощение у умирающего больного, при лечении на дому	Преднизон, 5-15 мг/сут внутрь (для стимуляции аппетита)	Уговаривать больного принимать пищу, но не настаивать, поскольку организм может быть не в состоянии справиться с ней, и начнется рвота. Кормить больного часто маленькими порциями; готовить еду, которая нравится больному. Не готовить пищу около больного. Учитывать, что по мере прогрессирования заболевания больной будет есть все меньше. Обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе, или постоянно отказывается от любой еды или не может ее проглотить.
Тошнота и рвота	Противорвотные средства — см. табл. 5	Кормить больного часто, маленькими порциями; предлагать еду, которая нравится больному; не настаивать.
Кандидоз полости рта или язвы слизистой рта	См. табл. 6
Диарея	См. табл. 8

4.3. Лечение тошноты и рвоты

Таблица 5. Лечение тошноты и рвоты

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ
Тошнота и рвота	Метоклопрамид 10 мг внутрь каждые 8 ч (не более 1 суток) или галоперидол 1-2 мг внутрь 1 раз в сутки или хлорпромазин 25-50 мг каждые 6-12 ч	Предлагать такие продукты из тех, что нравятся больному, которые в меньшей степени вызывают тошноту. Кормить и поить больного часто, маленькими порциями, медленно. Обратиться к врачу, если рвота продолжается более суток, или у больного сухой язык, или выделяется мало мочи, или появилась боль в животе.
Тошнота и рвота, вызванные нарушением пассажа кишечного содержимого опухолью	Циклизин до 50 мг/сут внутрь; при его отсутствии клемастин 1 мг внутрь 2 раза в сутки или цетиризин внутрь 10 мг 1 раз в сутки