** - в Великобритании не исследовалось
Адаптировано по Fantoni M, Ricci F, Del Borgo C, et al. (1997), Kelleher P, Cox S, McKeogh M. (1997), LaRue F, Brasseur L, Musseault P, et al. (1994), Foley F. (1994), Moss V. (1990).
Интересное дополнение к приведенным фактам представляют данные исследования более 3000 больных с ВИЧ-инфекцией, получавших лечение в США в 1996 г. ‚ этой выборке частота наиболее распространенных симптомов в течение последних шести месяцев была следующей:
- лихорадка, потливость или озноб (51 %);
- диарея (51 %);
- тошнота или анорексия (50 %);
- онемение, покалывание или боль в конечностях (49 %);
- головная боль (39 %);
- потеря массы тела (37 %);
- вагинальные выделения, боль или воспаление (36 %);
- инфекционный синусит или боль (35 %);
- проблемы со зрением (32 %);
- кашель или одышка (30 %).
В другом исследовании у пациентов со СПИДом, получавших амбулаторное лечение в Нью-Йорке в начале 1990-х годов, было обнаружено в среднем 16,7 текущих настоящих симптомов (при помощи шкалы оценки симптомов), из которых наиболее частыми были беспокойство (86%), утомляемость (85%), грусть (82%) и боль (76%).40 Заслуживает внимания соответствие типов симптомов и их высокая распространенность в этой популяции с данными предварительно опубликованных исследований в относительно невыборочной популяции пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Так же как боль, другие симптомы при СПИДе могут быть вызваны специфическими эффектами оппортунистических инфекций (например, потоотделение и лихорадка при диссеминированной МАК-инфекции, или одышка при пневмонии, вызванной Pneumocystitis carinii — РСР), явным прогрессированием собственно ВИЧ-инфекции (например, потеря веса тела, утомляемость), побочным действием лекарственных средств (например, тошнота и рвота вследствие приема антиретровирусных препаратов) или неспецифическими проявлениями терминальной стадии заболевания (например, депрессия, усталость, недомогание). Как и в исследованиях распространенности боли, большая часть наблюдений относительно частоты симптомов при СПИДе была получена в эру «до ВААРТ» или в самом ее начале, поэтому специфические эффекты определенных оппортунистических инфекций могут быть снижены по мере того, как эти нозологические единицы будут менее распространены. Тем не менее, проблемы, связанные с лечением симптомов, также выросли, чему способствовали следующие факторы:
- Продление хронической фазы заболевания у части пациентов с более длительным течением последнего этапа, что требует более внимательного отношения к лечению симптомокомплекса у этой категории больных.
- Признание широкого кумулятивного диапазона токсичности лекарственных средств и симптоматических последствий, которые происходят у пациентов, находящихся на долгосрочной антиретровирусной терапии.
- Сравнительная оценка токсичности лекарственных средств и эффектов прогрессирования заболевания поднимает важные клинические проблемы, связанные с конкурирующей эффективностью и токсичностью различных терапевтических вариантов (например, сбалансированный выбор между возможностью обеспечения краткосрочного качества жизни по сравнению с долгосрочным продлением жизни у пациента, ожидающего потенциально токсический антиретровирусный режим лечения, решая, может ли нозологически специфичная терапия также оказывать действительное паллиативное воздействие в данной ситуации и т. д.).
- Возникновение сопутствующих коморбидных состояний, осложнивших лечение пациентов со СПИДом, включая хронический вирусный гепатит (особенно гепатит С), хроническое сопутствующее психиатрическое заболевание и употребление наркотиков.
Клиницисты, обслуживающие пациентов со СПИДом, должны быть знакомы с наукой и практикой паллиативной медицины, которая появилась в качестве быстро развивающейся и набирающей силу специальности, получившей широкое развитие в Великобритании, Канаде, США и других странах мира. В России за последние 15 лет достигнуты определенные успехи в развитии данной области здравоохранения. В литературе по паллиативной медицине документально подтверждены впечатляющие успехи в понимании патофизиологии и лечении множества наиболее широко распространенных симптомо-комплексов, таких как диспепсия, одышка, утомляемость и потеря веса. В ряде этих работ освещена паллиативная помощь в контексте СПИДа. Большие успехи в последнее время также достигнуты в области психофармакологического лечения депрессии и тревожных состояний, а также других расстройств, включая курацию умирающих больных («помощь в конце жизни»).
Хотя некоторые сложные синдромы и симптомы, такие как боль, требуют внимания специалиста по паллиативной медицине, во многих случаях лица, обеспечивающие первичную медико-санитарную помощь при ВИЧ-инфекции, могут выявлять и лечить широкий диапазон симптомов, используя общепринятые в паллиативной медицине подходы, улучшающие качество жизни пациентов. Фундаментальные знания в области клинической фармакологии должны быть частью клинического опыта каждого специалиста, оказывающего помощь при заболевании СПИДом. Как это сейчас принято в области фармакологического лечения СПИДа, клиницисты также должны быть знакомы с ожидаемыми возможностями взаимодействия между антиретровирусными лекарственными препаратами и другими лекарствами, применяемыми при СПИДе, равно как и с лекарствами, широко использующимися в паллиативной медицине, включая опиоиды, бензодиазепины, противосудорожные средства, а также седативные и гипнотические препараты. Как было указано в редакционной статье журнала «Pain» в 1986 году: «До 19 века медицинская помощь большей частью была направлена на лечение симптомов, тогда как естественное течение болезни выбирало курс к выздоровлению или смерти. К 1900 году как врачи, так и пациенты обратились к поискам первопричин болезни и конечного средства лечения. В ходе этого нового направления симптомы были расположены с одной стороны как дорожные знаки на одной стороне шоссе, которые вели по направлению к намеченной точке назначения. Терапия, направленная на явно выраженные симптомы, была очернена и отвергнута как просто симптоматическая... Тем не менее, непою средственное возникновение физических мучений и страданий требует немедленного внимания, в то время как продолжаются долгосрочные исследования фундаментальных методов терапии. Старые методы лечения и оказания помощи и ухода должны быть вновь открыты, и лучшие достижения современной медицины необходимо направить на проведение новых исследований и разработку видов лечения, специально предназначенных для борьбы с болью».