Несмотря на неуклонно подчеркиваемое значение концентрации внимания на целях терапии при принятии информированного решения о лечении, необходимо признать, что прогнозирование и ожидание вероятных исходов ВИЧ-инфекции менее определенны и однородны, чем они были в эпоху до ВААРТ. Парадокс заключается в том, что теперь, когда есть выбор, необходимо, чтобы процесс принятия решений включал эти варианты выбора, поскольку прогноз и «естественное течение» ВИЧ-инфекции значительно менее явно выражены, чем прежде. В то время как количество клеток CD4+ и анализ вирусной нагрузки являются великолепным критерием ответа на терапию и на прогноз в целом, возможность эффективной противоретровирусной терапии (или в качестве альтернативы — отсутствие этой возможности, когда нет практически осуществимых вариантов лечения) может полностью изменить прогноз для людей, страдающих СПИДом.
В 1996 г. Американской Национальной хосписной организацией была сделана попытка выработать критерии, указывающие на вероятность прогноза менее шести месяцев для пациентов со СПИДом:
Лабораторные показатели:
- CD4+T-лимфоциты < 25 клеток/мм3;
- ВИЧ РНК > 100 000 копий в мл;
- альбумин плазмы < 25 г/л.
Клинические состояния:
- лимфома с поражением ЦНС;
- мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
- криптоспоридиоз;
- диссеминирование МАК;
- висцеральная саркома Капоши;
- выраженная СПИД-деменция;
- токсоплазмоз;
- кардиомиопатия;
- хроническая диарея;
- угрожающая жизни малигнизация;
- выраженная органная недостаточность.
В то время как некоторые из этих критериев могут быть полезными прогностическими маркерами, ни один из них не заменит потенциально позитивное влияние эффективной антиретровирусной терапии, если она все еще является вариантом выбора. В самом деле, некоторые пациенты были направлены в хоспис, получали паллиативную помощь, ожидали своей смерти, и как были удивлены сами пациенты, равно как и лечащий персонал, их чудесному выздоровлению (т. н. «синдром Лазаря») в результате эффективной ВААРТ. В этих случаях принуждение пациентов выбрать подход «или-или» было бы безусловно недобросовестным и неверным. С одной стороны, основываясь на данных о пациенте и специфическом лечении в анамнезе, мы должны учиться точнее прогнозировать, а с другой — быть готовыми также к тому, что в результате проведенных терапевтических мероприятий наши лучшие оценки могут не оправдаться и потерпеть полное фиаско. Эта реальность делает интеграцию паллиативного и лечебного подходов только еще более необходимой, чем раньше.
Одной из проблем, часто возникающих в связи со сложностями прогнозирования и клинического принятия решений в эру ВААРТ, является прекращение антиретровирусной терапии у пациента, который либо не отвечает на проводимое лечение, либо такая реакция маловероятна. Хотя существует противоречивое мнение о том, прекращать ли терапию даже перед лицом явной неудачи лечения (т. е. концепция вирусной «пригодности» и возможная выгода антиретровирусного выборочного давления на динамику репликации вируса даже в условиях высоких вирусных нагрузок и низкого значения показателя CD4+), мы должны признать, что выгоды антиретровирусной терапии, даже когда она эффективна, не являются немедленными, и что они должны оцениваться в свете потенциально благоприятного воздействия для профилактики ухудшения в будущем. Таким образом, не лишено оснований задать вопросы: имеет ли терапевтический смысл продолжать антиретровирусную терапию у пациента, умирающего от рака легких или конечной стадии печеночной недостаточности; будут или нет лекарственные препараты давать побочные эффекты в данных условиях или в очевидных конечных стадиях прогрессирующей ВИЧ-инфекции. В этих случаях антиретровирусная терапия вряд ли будет иметь значимую выгоду и, вероятно, только внесет дополнительный вклад в терапевтическую неудачу у пациента, который явно умирает, но которому все равно продолжают проводить агрессивную терапию. Однако, в некоторых случаях у пациента может быть такая сильная эмоциональная вера в продолжение лечения, что абсолютно благоразумно продолжать ее, хотя и без того понятно, что это в той же мере психосоциальное, как и медицинское решение и не более того. Эти примеры подчеркивают значение разъяснения целей терапии, оценки потенциального влияния и вероятных риска и выгод терапии, а также совместной работы с пациентами по выработке приоритетов и лечебных планов — все это аспекты хороших взаимоотношений между пациентом и лицом, оказывающим помощь, которые затеняются, если основной упор делается на лечение, а не на пациента.