МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Хирургическое лечение с использованием гибкой эндоскопической техники.

Данный метод является приоритетным у пациентов с пост ожоговыми стриктурами в области гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани, которые приводят к нарушению не только дыхательной, но и разделительной, и глотательной функций. Отсутствие необходимости в наркозе и сохранность мышечного тонуса позволяет визуализировать все анатомические структуры гортаноглотки, ее ориентиры и достоверно определить зоны хирургического вмешательства для достижения оптимального результата лечения.

Хирургическое лечение под местной анестезией с использованием гибкой эндоскопической техники рекомендовано при ограниченном не сочетанном рубцовом стенозе гортани и трахеи протяжённостью до 5 мм (мембранозный) и сохраненным просветом более 5 мм.

В эндоскопической хирургии широко применяется СО2-лазер, электрокоагуляция для рассечения и деструкции рубцовых и грануляционных стенозов гортани и трахеи [3,4,5,8]. Метод контактного лазерного рассечения рубцовой ткани является более перспективным. При сравнении его с дистанционной деструкцией, относительно меньше термическое повреждение окружающих рану тканей, поэтому заживление раны происходит без грубого рубцевания [8,10,11]. Радиоволновый аппарат «Сургитрон» наименьшим образом травмирует ткань в краях раны, слабее влияет на сосудистую и клеточную реакцию (Рисунок 3). Пациентам с трахеальным стенозом после рассечения рубцовой ткани в просвет устанавливается трахеостомическая трубка большего диаметра с целью дилатации просвета в зоне операции.

Рисунок 3. Рассечение рубцовой ткани проводится через канал гибкого эндоскопа электрохирургическим ножом игольчатого или язычкового типа, подключенный к аппарату «Сургитрон».

Применение эндоскопического хирургического лечения посредством рассечения электроножом во время гибкой эндоскопии под местной анестезией позволяет получить удовлетворительный результат (Рисунок 4).

Рисунок 4. Эндофото постинтубационного рубцового стеноза трахеи, состояние после радиального рассечения рубцовой ткани от свободного края до боковых стенок дыхательных путей в нескольких направлениях.

Эндоскопическое микрохирургическое лечение при прямой опорной ларингоскопии

Наиболее важным в эндоскопическом лечении является быстро развивающаяся внутрипросветная хирургия. Появление методов инжекционной и высокочастотной ИВЛ, широкий арсенал усовершенствованной лазерной и электрохирургической аппаратуры, современный набор инструментов позволяет развивать и проводить различные методы эндоскопического лечения пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи.

Хирургическое лечение при прямой опорной ларингоскопии рекомендовано пациентам с протяженным рубцовым стенозом гортани различной локализации и распространенности (Рисунок 5):

• вестибулярный + голосовой;
• голосовой + подголосовой;
• подголосовой.

Рисунок 5. Локализация патологического процесса в разных отделах гортани.

Операция проводится под наркозом с интубацией трахеи трансорально или через имеющуюся трахеостому. Возможна высокочастотная струйная вентиляция легких через микрокатетер. Прямая опорная ларингоскопия с микрохирургическим вмешательством проводится под контролем микроскопа, либо с эндоскопической ассистенцией с выводом изображения на экран монитора. В голосовом отделе гортани рассечение рубцового ткани проводится в области свободного края голосовых складок, в межчерпаловидном пространстве рассечение проводится в трех направлениях: центральном и окаймляющие черпаловидные хрящи, для их мобилизации (Рисунок 6). В подскладковом отделе проводится радиальное рассечение рубцовой ткани в 4-х направлениях (Рисунок 7). Установленные через ларингоскоп ретракторщипцы позволяют получить доступ к голосовому и подголосовому отделам гортани и достигнуть максимального эффекта от проводимого хирургического лечения (Рисунок 8).

Рисунок 6. Рубцовая деформация межчерпаловидного пространства распространяющаяся в подголосовой отдел. Электроножом произведено рассечение рубцов по линиям наибольшего напряжения.

Рисунок 7. Рассечение рубцовой ткани голосового отдела гортани при прямой опорной ларингоскопии.

Рисунок 8. Ретрактор-щипцы в вестибулярном и голосовом отделе гортани.

У пациентов с трахеостомой в просвет гортани можно установить эластический тампон, пропитанный антисептиком, с целью предотвращения слипание краев раны по линиям рассечения в раннем послеоперационном периоде. Тампон удаляется на 3-5 сутки после операции.