МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Баллонная дилатация рубцового стеноза гортани и трахеи.

Последние годы в мире все больше развивается метод дилатации стенозов гортани и трахеи. В связи с совершенствованием и появлением новых систем баллонной дилатации данный метод все больше внедряется в медицинскую практику и применяется у пациентов с ограниченным стенозом гортани и трахеи. В настоящее время развитие и использование эндоскопической баллонной методики позволяет рассчитать силу воздействия на зону стеноза, избегая излишнего поперечного воздействия, возникающего при использовании жестких систем дилатации. [12,13,14] Ограниченный размер баллона позволяет воздействовать локально в зоне стеноза, благодаря высокому давлению внутри баллона.

Показаниями к проведению баллонной дилатации:

• ограниченный рубцовый стеноз голосового и подголосового отдела гортани (Рисунок 9);
• ограниченный рубцовый стеноз трахеи протяжённостью до 1 см с диаметром просвета более 5 мм;
• сохранность хрящевых структур гортани и трахеи в зоне стеноза.

Система состоит из катетера с баллоном высокого давления и мандрена, обеспечивающего введение катетера в просвет дыхательных путей. В диапазоне от номинального до максимального давления диаметр баллона остается практически постоянным. Оптимальным являются баллоны диаметром 12 и 14 мм с максимальным давлением 12 атмосфер.

Рисунок 9. Рубцовая мембрана подголосового отдела гортани толщиной менее 5 мм с точечным просветом. Щелевидное сужение подголосового отдела гортани.

Дилатация проводится при прямой опорной ларингоскопии с эндоскопическим контролем под наркозом с оротрахеальной интубацией или через трахеостому, при ее наличии. При невозможности полноценной интубации трахеи, эндотрахеальная трубка может быть установлена над стенозом, в ином случае на апноэ устанавливается операционный ларингоскоп с опорой. В зону стеноза устанавливается баллонный катетер, в который нагнетается жидкость с помощью шприца-манометра, достигая давления в 10-12 атмосфер. Дилатация проводится в течение 1-2 минут в 3 подхода с интервалом 5-10 минут. После дилатации баллон опорожняется и извлекается из дыхательных путей (Рисунок 10). В разбужированный просвет через ларингоскоп устанавливается эндотрахеальная трубку диаметром от 6 до 7 мм и проводится ИВЛ.

Рисунок 10. Метод баллонной дилатации подскладкового стеноза гортани.

Данный метод лечения является приоритетным у пациентов с гранулематозом с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), осложнившимся стенозом гортани (Рисунок 11). Обширные открытые хирургические вмешательства у таких пациентов повышают риски инфицирования раны, что в свою очередь приводит к неудовлетворительным результатам операции. Лечение таких пациентов проводится совместно с профильными специалистами в период длительной медикаментозной ремиссии.

Рисунок 11. Эндофотография подголосового стеноза гортани до и после баллонной дилатации.

В случаях сужения просвета менее 5 мм или полной его облитерации рубцовой мембраной, применяется комбинированный метод эндоскопического разрушения рубцовой ткани: лазерная или электрохирургическое радиальное рассечение и баллонная дилатация. В результате дилатации расширение просвета проходит с помощью микроразрывов рубцовой ткани (Рисунок 12). Данная тактика позволяет достигнуть стойкого широкого просвета гортани и трахеи и сократить период стационарного лечения пациентов.

Рисунок 12. Гортанно-трахеальный рубцовый стеноз до и после дилатации. Красными стрелками указана зона наибольшего разрыва рубцовой ткани.

Ларинготрахеопластика.

Показанием к реконструктивной ларинготрахеопластике открытым доступом является сочетанный протяженный рубцовый стеноз гортани и трахеи более 1,5 см; гортанно-трахеальная атрезия с деструкцией хрящевого каркаса гортани и трахеи; обширные дефекты с нарушение целостности хрящевого остова гортани и трахеи, требующие восстановления утраченных структурных элементов.

Рубцовый процесс может сочетаться с утратой стенкой каркасной функции и появлением участков трахеомаляции с преобладанием фиброзной ткани, что может потребовать реконструировать хрящевой скелет органа. В результате реконструктивной операции формируется физиологический просвет дыхательных путей, укрепление передней и боковых стенок гортани и трахеи с помощью перемешенных кожных лоскутов или использования искусственных материалов и тканей человеческого организма. При ларинготрахеопластике чаще всего используют реберный или трахеальный аллотрансплантаты (Рисунок 13). Аллогенные хрящи, предварительно консервированные в растворе тимола или формалина, обладают выраженными антисептическими свойствами, устойчивы к некрозу.

Рисунок 13. Иссечение гортанно-трахеального рубца под световым контролем, имплантация аллогенного хряща паратрахеально.

Формирование нового стойкого просвета и эпителизация раневой поверхности гортани и трахеи проходит достаточно длительное время. Для поддержания просвета используют силиконовые Т-образные протезы различной конфигурации, термопластичные трахеостомические трубки. Силиконовый материал наиболее биологически инертен, эластичен и прочен. Период протезирования длится не менее 6 месяцев.

У пациентов с недостаточностью хрящевых опорных структур гортани и трахеи тупым путем мобилизуют сохранившиеся фрагменты стенок гортани и трахеи, формируют биологические карманы в мягких тканях параларингеально и паратрахеально. Для пластики передней стенки гортани и трахеи так же используют трахеальный аллоплант (Рисунок 14).

Рисунок 14. Имплантация аллогенного хряща на переднюю стенку гортани.

Таким образом: на основании объективных данных исследования, полученных при помощи КТ и современной эндоскопии, разработан алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов со стенозом гортани и трахеи различной этиологии, который позволяет повысить эффективность лечения этой сложной категории больных, избежать наложения трахеостомы у больных гранулематозным полиангиитом с помощью малоинвазивных высокотехнологичных методов лечения.