МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Эндоскопическое микрохирургическое лечение при прямой опорной ларингоскопии

Наиболее важным в эндоскопическом лечении является быстро развивающаяся внутрипросветная хирургия. Появление методов инжекционной и высокочастотной ИВЛ, широкий арсенал усовершенствованной лазерной и электрохирургической аппаратуры, современный набор инструментов позволяет развивать и проводить различные методы эндоскопического лечения пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи.

Хирургическое лечение при прямой опорной ларингоскопии рекомендовано пациентам с протяженным рубцовым стенозом гортани различной локализации и распространенности (Рисунок 5):

• вестибулярный + голосовой;
• голосовой + подголосовой;
• подголосовой.

Рисунок 5. Локализация патологического процесса в разных отделах гортани.

Операция проводится под наркозом с интубацией трахеи трансорально или через имеющуюся трахеостому. Возможна высокочастотная струйная вентиляция легких через микрокатетер. Прямая опорная ларингоскопия с микрохирургическим вмешательством проводится под контролем микроскопа, либо с эндоскопической ассистенцией с выводом изображения на экран монитора. В голосовом отделе гортани рассечение рубцового ткани проводится в области свободного края голосовых складок, в межчерпаловидном пространстве рассечение проводится в трех направлениях: центральном и окаймляющие черпаловидные хрящи, для их мобилизации (Рисунок 6). В подскладковом отделе проводится радиальное рассечение рубцовой ткани в 4-х направлениях (Рисунок 7). Установленные через ларингоскоп ретракторщипцы позволяют получить доступ к голосовому и подголосовому отделам гортани и достигнуть максимального эффекта от проводимого хирургического лечения (Рисунок 8).

Рисунок 6. Рубцовая деформация межчерпаловидного пространства распространяющаяся в подголосовой отдел. Электроножом произведено рассечение рубцов по линиям наибольшего напряжения.

Рисунок 7. Рассечение рубцовой ткани голосового отдела гортани при прямой опорной ларингоскопии.

Рисунок 8. Ретрактор-щипцы в вестибулярном и голосовом отделе гортани.

У пациентов с трахеостомой в просвет гортани можно установить эластический тампон, пропитанный антисептиком, с целью предотвращения слипание краев раны по линиям рассечения в раннем послеоперационном периоде. Тампон удаляется на 3-5 сутки после операции.

Баллонная дилатация рубцового стеноза гортани и трахеи.

Последние годы в мире все больше развивается метод дилатации стенозов гортани и трахеи. В связи с совершенствованием и появлением новых систем баллонной дилатации данный метод все больше внедряется в медицинскую практику и применяется у пациентов с ограниченным стенозом гортани и трахеи. В настоящее время развитие и использование эндоскопической баллонной методики позволяет рассчитать силу воздействия на зону стеноза, избегая излишнего поперечного воздействия, возникающего при использовании жестких систем дилатации. [12,13,14] Ограниченный размер баллона позволяет воздействовать локально в зоне стеноза, благодаря высокому давлению внутри баллона.

Показаниями к проведению баллонной дилатации:

• ограниченный рубцовый стеноз голосового и подголосового отдела гортани (Рисунок 9);
• ограниченный рубцовый стеноз трахеи протяжённостью до 1 см с диаметром просвета более 5 мм;
• сохранность хрящевых структур гортани и трахеи в зоне стеноза.

Система состоит из катетера с баллоном высокого давления и мандрена, обеспечивающего введение катетера в просвет дыхательных путей. В диапазоне от номинального до максимального давления диаметр баллона остается практически постоянным. Оптимальным являются баллоны диаметром 12 и 14 мм с максимальным давлением 12 атмосфер.

Рисунок 9. Рубцовая мембрана подголосового отдела гортани толщиной менее 5 мм с точечным просветом. Щелевидное сужение подголосового отдела гортани.

Дилатация проводится при прямой опорной ларингоскопии с эндоскопическим контролем под наркозом с оротрахеальной интубацией или через трахеостому, при ее наличии. При невозможности полноценной интубации трахеи, эндотрахеальная трубка может быть установлена над стенозом, в ином случае на апноэ устанавливается операционный ларингоскоп с опорой. В зону стеноза устанавливается баллонный катетер, в который нагнетается жидкость с помощью шприца-манометра, достигая давления в 10-12 атмосфер. Дилатация проводится в течение 1-2 минут в 3 подхода с интервалом 5-10 минут. После дилатации баллон опорожняется и извлекается из дыхательных путей (Рисунок 10). В разбужированный просвет через ларингоскоп устанавливается эндотрахеальная трубку диаметром от 6 до 7 мм и проводится ИВЛ.

Рисунок 10. Метод баллонной дилатации подскладкового стеноза гортани.

Данный метод лечения является приоритетным у пациентов с гранулематозом с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), осложнившимся стенозом гортани (Рисунок 11). Обширные открытые хирургические вмешательства у таких пациентов повышают риски инфицирования раны, что в свою очередь приводит к неудовлетворительным результатам операции. Лечение таких пациентов проводится совместно с профильными специалистами в период длительной медикаментозной ремиссии.

Рисунок 11. Эндофотография подголосового стеноза гортани до и после баллонной дилатации.

В случаях сужения просвета менее 5 мм или полной его облитерации рубцовой мембраной, применяется комбинированный метод эндоскопического разрушения рубцовой ткани: лазерная или электрохирургическое радиальное рассечение и баллонная дилатация. В результате дилатации расширение просвета проходит с помощью микроразрывов рубцовой ткани (Рисунок 12). Данная тактика позволяет достигнуть стойкого широкого просвета гортани и трахеи и сократить период стационарного лечения пациентов.

Рисунок 12. Гортанно-трахеальный рубцовый стеноз до и после дилатации. Красными стрелками указана зона наибольшего разрыва рубцовой ткани.