2. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Актуальность настоящих методических рекомендаций обусловлена следующим:

• болезни системы кровообращения (БСК) для лиц стрессопасных профессий, к числу которых из сотрудников МЧС России относятся спасатели, пожарные, горноспасатели и в/с воинских спасательных формирований, являются производственно обусловленными заболеваниями;
• у спасателей, пожарных и горноспасателей наличие даже компенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы служит противопоказанием для работы по специальности (приложение 1);
• при проведении ежегодных периодических медицинских осмотров у 10% обследованных спасателей и пожарных выявляются уже сформировавшиеся БСК;
• раннее выявление начальных стадий формирования патологии системы кровообращения у спасателей и пожарных является практически единственной возможностью проведения эффективных профилактических мероприятий для сохранения этих специалистов в профессии.

При углубленном целенаправленном медицинском обследовании спасателей и пожарных в условиях клиники ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России гипертоническая болезнь (ГБ) выявлена у 13,9% обследованных, цереброваскулярная болезнь – у 6,9%, ишемическая болезнь сердца – у 5,6%, нарушение ритма – у 12%, нарушение проводимости – у 18%.

Особенностью настоящих рекомендаций является то, что, в отличие от аналогичных рекомендаций, в них сделан акцент на объективное выявление самых ранних изменений функционального состояния организма при минимальном использовании лабораторной и инструментальной базы. В связи с этим, при разработке методических рекомендаций в их основу были положены следующие принципы:

1. Методические рекомендации не предусматривают выявление сформировавшихся БСК с помощью клинического метода диагностики, а нацелены только на работу с первой группой здоровья;
2. Максимально возможное устранение влияния человеческого фактора на результаты обследования;
3. Для формирования группы риска по развитию БСК на первом этапе предусмотрено использование только утвержденных нормативными документами (приказами) перечней обязательных лабораторно-инструментальных методов обследования и осмотров врачами-специалистами (табл. 1 и 2);
4. Возможность использования методических рекомендаций во всех медицинских учреждениях, имеющих лицензию на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, работающих во вредных условиях;
5. Отказ от использования опросников для выявления начальных стадий БСК в силу наличия у спасателей и пожарных рентных установок при их заполнении;
6. Двухэтапность формирования группы риска: на первом этапе – выявление кандидатов в группу потенциального риска развития БСК для динамического наблюдения и, при необходимости, последующего скринингового лабораторного обследования; на втором – целевое лабораторное обследование и, по его результатам, проведение углубленного клинико-лабораторно-инструментального обследования;
7. Комплексное использование для оценки функционального состояния инструментальных, лабораторных и расчетных методов;
8. Проведение с кандидатами на включение в группы риска активной профилактической работы по формированию здорового образа жизни и проведению оздоровительных процедур для снижения интенсивности воздействия факторов риска.

Для тщательного выполнения включенных в рекомендации скрининговых методов и правильной интерпретации их результатов приведены выдержки из инструкций и рекомендаций.

2.1. Выявление группы потенциального риска по развитию патологии сердечно-сосудистой системы

Для формирования группы потенциального риска по развитию БСК в качестве минимального перечня необходимо использовать объемы лабораторного и инструментального исследования, предусмотренные нормативными документами для проведения предварительных и периодических медицинских осмотров спасателей и пожарных (см. табл.1 и 2).

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МЕТОДОВ:

а) Измерение артериального давления (АД)

Правила измерения АД

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики артериальной гипертензии (АГ), определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Для измерения АД важно соблюдать следующие условия:

Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД

• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
• рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;
• отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
• АД измеряют в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

Оснащение:

• размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук соответственно;
• столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

• для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;
• для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев.

Техника измерения:

• быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. выше систолического АД (САД) (по исчезновению пульса);
• АД измеряют с точностью до 2 мм рт.ст.;
• снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду;
• уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1я фаза тонов Короткова);
• уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому АД (ДАД); если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;
• при первичном осмотре спасателя или пожарного следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше;
• частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

Б) Использование результатов антропометрических измерений:

индекс массы тела (ИМТ) - рассчитывают по формуле:

ИМТ = вес тела (кг)/рост (м²)

(значения роста и веса необходимы для проведения спирометрии).

При значении ИМТ > 25кг\м² для выявления абдоминального ожирения дополнительно измеряется объем талии и объем бедер:

• объем талии (ОТ): окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости;
• отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ)

В) Расчетный метод:

Индекс функциональных изменений (ИФИ) – для оценки функционального состояния и адаптационных возможностей организма; индекс рассчитывают по формуле:

ИФИ= ЧСС×0,011 +0,014×САД + 0,008×ДАД+ 0,014×В +0,09×МТ + 0,009×Р-0,27

где: ЧСС – частота сердечных сокращений; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; В – возраст, лет; МТ – масса тела, кг; Р – рост, см

Оценка ИФИ осуществляется в баллах:

• удовлетворительная адаптация – до 2,1 балла
• функциональное напряжение – 2,11–3,20 балла
• неудовлетворительная адаптация – 3,21–4,30 балла
• срыв адаптации – более 4,3 балла

Критерии включения спасателей и пожарных в группу потенциального риска по развитию БСК представлены в таблице 5.

Таблица 5. Критерии включения в группу потенциального риска по развитию БСК