3. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ФОРМИРОВАНИЮ ГРУПП РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

3.1.1. Методы оценки органов пищеварения

а) При ультразвуковом (УЗ) исследовании различных анатомических структур брюшной полости и забрюшинного пространства используют В-сканирование. В основе получения изображений при В-сканировании лежит отражение УЗ-луча на границе сред с различной акустической плотностью. Чем выше разница акустической плотности между двумя средами, тем ярче на экране монитора отображается отраженный акустический сигнал (при использовании черно-белого фона). Качество получаемых при В-сканировании изображений зависит от пространственной, контрастной разрешающей способности используемой УЗ-аппаратуры и многих других факторов. УЗИ позволяет оценить морфометрические особенности, топографию и строение, размеры, оценку состояния паренхимы, четкость контуров, однородность, эхогенность.

б) Эзофагогастродуоденофиброскопия (ФГДС) выполняется по общепринятой методике, c увеличением и видеофиксацией изображения, взятием 8 биоптатов. В процессе исследования оценивают наличие, выраженность, распространенность, локализацию воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Особое внимание нужно обратить на функциональное состояние кардии и привратника, проявления гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюкса, признаки наличия и выраженности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Комплексное гистологическое исследование биоптатов желудка включает определение типов кишечных метаплазий, кандидозного поражения, предопухолевых и опухолевых поражений, инфильтрации мононуклеарами и нейтрофилами, признаков атрофии, дисплазии, обсемененности H. pylori.

в) Оценка функциональной активности слизистой оболочки желудка по биохимическим показателям (гастрин-17 и пепсиногены) сыворотки крови играет важную роль в донозологической диагностике кислотозависимых заболеваний желудка, а также позволяет судить о формировании и прогрессировании атрофии и дисплазии органов ЖКТ.

Серодиагностика H. pylori (НР) («Гастропанель») проводится, например, с использованием набора реагентов ООО «Биохит» (Санкт-Петербург). Исследование включает определение антител класса Ig G к НР, определение пепсиногена I и гастрина-17 в сыворотке или плазме крови. Перед забором образцов пациент в течение 10 часов воздерживается от приема пищи. Образцы венозной крови берут в пластиковую сывороточную пробирку без консервантов либо в пробирку с гепарином или ЭДТА. Сыворотку после коагуляции и плазму сразу выделяют центрифугированием. Процедура исследования представляет собой последовательность реакций, основанных на методе иммуноферментного анализа с очищенным бактериальным антигеном Н. pylori, специфическими иммобилизованными PG1 антителами, антителами к гастрину-17, адсорбированными на лунках микропланшета, и выявлении их антителами, меченными пероксидазой хрена (HRP).

При атрофии слизистой оболочки желудка изменяется концентрация пепсиногена 1 (ПГ I) и гастрина 17 (Г-17б). Критерии оценки степени атрофии слизистой оболочки желудка с помощью биохимических показателей сыворотки крови представлена в таблице 7.

Таблица 7. Критерии оценки степени атрофии слизистой желудка с помощью показателей ПГ I и Г-17б сыворотки крови согласно рекомендациям «Biohit GastroPanel», Финляндия

г) Ортопантомограмма для оценки состояния костной ткани челюстей. Для количественной оценки степени резорбции межальвеолярных перегородок и величины убыли костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти используются индексы деструкции альвеолярной кости - индекс Фукса и рентгенологический индекс. Для количественной и качественной характеристики кортикального слоя нижней челюсти используются индекс MCI по Klemetti E. с соавт. (1994). Толщину кортикального слоя измеряют в мм в области ментального отверстия с обеих сторон.

При анализе ортопантомограмм определяются анатомические особенности зубов и челюстей, а также поражения твердых тканей зубов и состояние периапикальных тканей.

3.1.2. Определение минеральной плотности кости (денситометрия)

Исследование минеральной плотности кости (МПК) является первым звеном в диагностике метаболических заболеваний скелета и практически единственным методом неинвазивной оценки риска перелома при остеопорозе. Из большого числа существующих лучевых методов оценки МПК, оптимальным считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), которая позволяет исследовать МПК в определенных участках скелета с низкой дозовой нагрузкой на пациента, высокой точностью и воспроизводимостью.

С 1994 г. по рекомендации ВОЗ диагностика остеопороза проводится только по результатам двухэнергетической рентгенологической остеоденситометрии (DEXA), считающейся «золотым стандартом» оценки минеральной костной плотности, а Т-критерий − основополагающим параметром для оценки выраженности МПК. Согласно Т-критерию оценивается влияние возраста и веса на формирование остеопороза.

У лиц до 28 лет, не достигших пиковых значений костной массы, при диагностике обычно используется Z-критерий, который зависит от возраста. Он учитывает разницу между МПК пациента и среднестатистической нормой того же возраста и пола. Z-критерий учитывает влияние факторов риска развития остеопении.

Данные МПК автоматически сравниваются с нормальными значениями (которые заложены в программное обеспечение денситометра по каждому полу и возрасту), рассчитываются индивидуальные отклонения от средневозрастной нормы (Z-критерий) и от пиковой костной массы лиц соответствующего пола (Т-критерий), а также определяется величина стандартных отклонений от среднестатистических показателей (SD).

Z-критерий рассчитывался по формуле:

Z = (Р–М)/SD,

где Р – МПК пациента; М – средние значения МПК и SD – стандартное отклонение.

Значения M и SD устанавливаются с учетом возраста и веса пациента.

Интерпретация данных осуществляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ:

• значение Z-оценки, Т-оценки МПК >–2,5SD – остеопороз и высокий риск перелома;
• значение Z-оценки, Т-оценки МПК от –1SD до – 2,5SD – остеопения и риск перелома;
• значение Z-оценки, Т-оценки МПК <–1SD – норма (WHO, 1994).

МПК исследуется в следующих регионах скелета: 1) поясничном отделе позвоночника (L2–L4); 2) проксимальном отделе бедра (шейка бедра, верхняя часть шейки бедра, треугольник Варда, большой вертел) и 3) предплечье (ультрадистальный отдел лучевой кости и средняя треть лучевой кости).