Глава 10. Радиационная безопасность при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований

10.3. Обеспечение радиационной безопасности при рентгенологических исследованиях

В соответствии с классификацией радиационных объектов по потенциальной опасности рентгеновские кабинеты (отделения) относятся к IV категории опасности. К этой категории относятся объекты, при аварии на которых возможно радиационное воздействие на человека, которое ограничивается помещениями, где проводятся работы с источником излучения [1, 4, 6, 9].

Меры обеспечения радиационной безопасности в рентгеновском кабинете. Радиационная безопасность работы в рентгеновском кабинете обеспечивается:

• применением рентгеновской аппаратуры и оборудования, отвечающих требованиям технических и санитарно-гигиенических нормативов;
• использованием оптимальных физико-технических параметров работы рентгеновских аппаратов при рентгенологических исследованиях;
• применением соответствующих нормативам стационарных, передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты персонала, пациентов и населения;
• дозиметрическим контролем с фиксацией доз облучения персонала и пациентов.

Обеспечение радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований включает:

• обучение персонала теоретическим основам радиационной безопасности, методам и средствам обеспечения радиационной безопасности;
• информирование пациентов о дозовых нагрузках, возможных последствиях облучения, принимаемых мерах по обеспечению радиационной безопасности.

Международные нормы безопасности требуют, чтобы медицинский персонал имел надлежащую подготовку, в которую следует включать физику, технику, биологию и радиационную защиту с обеспечением уровня знаний, достаточного для компетентного выполнения ими возложенных на них обязанностей и обеспечения эффективности при аварийных действиях.

Для проведения рентгенологических исследований может использоваться только аппаратура, удовлетворяющая нормативным требованиям в области радиационной безопасности, имеющая положительное санитарно-эпидемиологическое заключение, зарегистрированная федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения и включенная в реестр изделий медицинского назначения в Российской Федерации. Все применяемые методы лучевой диагностики должны быть утверждены федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. В описании методов должны быть отражены оптимальные режимы выполнения процедур и уровни облучения пациента при их выполнении.

Проведение рентгенологических исследований лечебно-профилактическими учреждениями, другими юридическими и физическими лицами осуществляется при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий труда с источниками ионизирующих излучений санитарным правилам. При закупке и эксплуатации рентгеновских аппаратов должно быть предусмотрено определение индивидуальных доз облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований. В санитарно-эпидемиологическом заключении на рентгеновский аппарат указывается на необходимость (или отсутствие необходимости) комплектации аппарата средствами определения индивидуальных доз облучения пациентов. Средства для определения индивидуальных доз облучения пациентов могут быть как автономные, так и введенные в конструкцию рентгеновского аппарата или в рабочее место рентгенолога. При испытаниях эксплуатационных параметров рентгеновских аппаратов и проведении радиационного контроля, включая определение индивидуальных доз облучения пациентов и персонала, используются средства, имеющие действующие свидетельства о поверке.

Планирование и осуществление мероприятий по обеспечению радиационной безопасности включает:

• осуществление производственного контроля за радиационной обстановкой на рабочих местах, в помещениях, на прилежащей территории;
• проведение индивидуального контроля и учет индивидуальных доз персонала и пациентов;
• проведение подготовки и аттестации руководителей и исполнителей работ, специалистов, осуществляющих производственный контроль, других лиц, постоянно или временно выполняющих работы с рентгеновскими аппаратами, по вопросам обеспечения радиационной безопасности;
• организацию, проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медосмотров персонала;
• регулярное информирование персонала об уровнях ионизирующего излучения на рабочих местах и величине полученных индивидуальных доз облучения;
• своевременное информирование федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственное управление, государственный надзор и контроль в области радиационной безопасности, а также органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации об аварийных ситуациях;
• выполнение заключений, предписаний должностных лиц уполномоченных на то органов исполнительной власти, осуществляющих государственное управление, государственный надзор и контроль в области обеспечения радиационной безопасности;
• реализацию прав граждан в области обеспечения радиационной безопасности (в частности, путем получения врачом информированного согласия пациента на процедуру и получения пациентом информации о полученной дозе).

Ответственной за обеспечение радиационной безопасности, техники безопасности и производственной санитарии при эксплуатации рентгеновских аппаратов и кабинетов является администрация учреждения.

Проектирование, строительство, изготовление технологического оборудования и средств радиационной защиты рентгеновского кабинета осуществляются организациями, имеющими специальные разрешения (лицензии), выданные уполномоченными органами. Организация, получившая медицинский рентгеновский аппарат, должна известить об этом орган санитарно-эпидемиологического надзора в 10-дневный срок.

Администрация учреждения обеспечивает сохранность рентгеновских аппаратов и такие условия их получения, хранения, использования и списания, при которых исключается возможность их утраты или бесконтрольного использования. Администрация учреждения ведет радиационно-гигиенический паспорт организации в установленном порядке.

Обеспечение радиационной безопасности пациентов. Радиационная безопасность пациентов должна быть обеспечена при всех видах медицинского облучения (диагностического, профилактического, лечебного, научно-исследовательского) путем достижения максимальной пользы от рентгенорадиологических процедур и минимизации радиационного ущерба при превосходстве пользы для облучаемых над вредом.

Пациент имеет право отказаться от рентгенологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых по специальному решению в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении. При проведении рентгенологических исследований контроль индивидуальных доз облучения пациентов обязателен. Учет полученных эффективных доз осуществляется в установленном порядке в рамках Единой системы контроля индивидуальных доз облучения (ЕСКИД). Ограничение облучения обеспечивается путем практического применения врачом-рентгенологом двух принципов радиационной безопасности – обоснования и оптимизации.

Принцип обоснования требует, чтобы польза, получаемая пациентом от проведенного ему рентгенологического исследования, выражающаяся в постановке правильного и своевременного диагноза, превосходила вред, причиненный здоровью, за счет применения сравнительно небольших доз облучения, использования защиты и т.д. Правильное лечение переломов, опухолей, заболеваний внутренних органов и т.п. может предотвратить потерю большого числа лет полноценной жизни, тогда как облучение в результате исследования связано с гипотетическим риском, не превышающим уровень обычных рисков нашей повседневной жизни (и много меньшим, чем риск от курения). Поэтому нормативные акты в области радиационной безопасности не предусматривают дозовых пределов диагностического облучения. Важно, чтобы на исследование отбирались лица, имеющие прямые медицинские показания, т.е. могущие извлечь реальную пользу для своего здоровья из полученной диагностической информации. Формальное установление подобных пределов могло бы воспрепятствовать проведению необходимых по клиническим показаниям рентгенологических исследований и, тем самым, нанести гораздо больший ущерб здоровью пациента, чем гипотетические отсроченные вредные последствия диагностического облучения.

Правильное определение показаний к проведению рентгенологического исследования (РЛИ) означает, что польза от проведения такого исследования должна превышать вред от его воздействия, а информация, полученная в ходе исследования, будет нужна лечащему врачу для правильного ведения (лечения) пациента. При этом альтернативные (нерадиационные) методы диагностики либо отсутствуют, либо их нельзя применить, либо получаемая с их помощью информация является недостаточной. Направление пациента на медицинские РЛИ проводится только по назначению врача и с согласия пациента. Окончательное решение о проведении соответствующей процедуры принимает врач-рентгенолог. Врачи, выполняющие медицинские РЛИ, должны знать ожидаемые уровни доз облучения пациентов, возможные реакции организма и риски отдаленных последствий.

При назначении РЛИ лечащий врач должен:

а) обосновать проведение РЛИ таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;

б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;

в) иметь представление о распространенности в данном месте того или иного заболевания и его рентгенологической визуализации;

г) быть осведомленным о показаниях и противопоказаниях для проведения данного РЛИ;

д) знать дозу облучения, которую получит пациент;

е) предоставить информацию (по требованию пациента) о возможных последствиях облучения.

При назначении РЛИ лечащий врач должен руководствоваться следующими положениями:

• данными клинического обследования;
• лабораторными анализами;
• историей болезни.

При проведении РЛИ врач-рентгенолог должен руководствоваться следующими положениями:

1. отказаться от проведения РЛИ в случае необоснованного направления или диагноза, при котором невозможна визуализация патологического очага, а также при других нарушениях правил направления пациентов на РЛИ, поставив предварительно в известность врача и зафиксировав мотивированный отказ в амбулаторной карте или истории болезни, объявив свой отказ пациенту;
2. принимать окончательное решение о методе и объеме РЛИ;
3. нести ответственность за проведение РЛИ;
4. качественно с минимальной дозой провести РЛИ;
5. запротоколировать предварительный диагноз и результаты проведения РЛИ (в журнале регистрации РЛИ);
6. указать заключительный диагноз (в журнале регистрации РЛИ, амбулаторной карте или истории болезни);
7. зафиксировать полученную эффективную дозу облучения пациента (в амбулаторную карту или историю болезни, а также в индивидуальную карту учета доз облучения пациента).

Проведение РЛИ пациента без вышеуказанных записей в соответствующих документах не допускается.

По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения, возможных последствиях облучения и отказа от исследования. Таким образом, он сам может судить об обоснованности предлагаемого исследования. Право на принятие решения о применении рентгенологических процедур в целях диагностики предоставляется пациенту или его законному представителю.

Медицинский персонал не имеет права прямо или косвенно способствовать увеличению облучения пациента в целях, отличных от получения необходимой диагностической информации, например, для сокращения собственного профессионального облучения.