Глава 10. Радиационная безопасность при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований

Администрация учреждения обеспечивает сохранность рентгеновских аппаратов и такие условия их получения, хранения, использования и списания, при которых исключается возможность их утраты или бесконтрольного использования. Администрация учреждения ведет радиационно-гигиенический паспорт организации в установленном порядке.

Обеспечение радиационной безопасности пациентов. Радиационная безопасность пациентов должна быть обеспечена при всех видах медицинского облучения (диагностического, профилактического, лечебного, научно-исследовательского) путем достижения максимальной пользы от рентгенорадиологических процедур и минимизации радиационного ущерба при превосходстве пользы для облучаемых над вредом.

Пациент имеет право отказаться от рентгенологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых по специальному решению в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении. При проведении рентгенологических исследований контроль индивидуальных доз облучения пациентов обязателен. Учет полученных эффективных доз осуществляется в установленном порядке в рамках Единой системы контроля индивидуальных доз облучения (ЕСКИД). Ограничение облучения обеспечивается путем практического применения врачом-рентгенологом двух принципов радиационной безопасности – обоснования и оптимизации.

Принцип обоснования требует, чтобы польза, получаемая пациентом от проведенного ему рентгенологического исследования, выражающаяся в постановке правильного и своевременного диагноза, превосходила вред, причиненный здоровью, за счет применения сравнительно небольших доз облучения, использования защиты и т.д. Правильное лечение переломов, опухолей, заболеваний внутренних органов и т.п. может предотвратить потерю большого числа лет полноценной жизни, тогда как облучение в результате исследования связано с гипотетическим риском, не превышающим уровень обычных рисков нашей повседневной жизни (и много меньшим, чем риск от курения). Поэтому нормативные акты в области радиационной безопасности не предусматривают дозовых пределов диагностического облучения. Важно, чтобы на исследование отбирались лица, имеющие прямые медицинские показания, т.е. могущие извлечь реальную пользу для своего здоровья из полученной диагностической информации. Формальное установление подобных пределов могло бы воспрепятствовать проведению необходимых по клиническим показаниям рентгенологических исследований и, тем самым, нанести гораздо больший ущерб здоровью пациента, чем гипотетические отсроченные вредные последствия диагностического облучения.

Правильное определение показаний к проведению рентгенологического исследования (РЛИ) означает, что польза от проведения такого исследования должна превышать вред от его воздействия, а информация, полученная в ходе исследования, будет нужна лечащему врачу для правильного ведения (лечения) пациента. При этом альтернативные (нерадиационные) методы диагностики либо отсутствуют, либо их нельзя применить, либо получаемая с их помощью информация является недостаточной. Направление пациента на медицинские РЛИ проводится только по назначению врача и с согласия пациента. Окончательное решение о проведении соответствующей процедуры принимает врач-рентгенолог. Врачи, выполняющие медицинские РЛИ, должны знать ожидаемые уровни доз облучения пациентов, возможные реакции организма и риски отдаленных последствий.

При назначении РЛИ лечащий врач должен:

а) обосновать проведение РЛИ таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;

б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;

в) иметь представление о распространенности в данном месте того или иного заболевания и его рентгенологической визуализации;

г) быть осведомленным о показаниях и противопоказаниях для проведения данного РЛИ;

д) знать дозу облучения, которую получит пациент;

е) предоставить информацию (по требованию пациента) о возможных последствиях облучения.

При назначении РЛИ лечащий врач должен руководствоваться следующими положениями:

• данными клинического обследования;
• лабораторными анализами;
• историей болезни.

При проведении РЛИ врач-рентгенолог должен руководствоваться следующими положениями:

1. отказаться от проведения РЛИ в случае необоснованного направления или диагноза, при котором невозможна визуализация патологического очага, а также при других нарушениях правил направления пациентов на РЛИ, поставив предварительно в известность врача и зафиксировав мотивированный отказ в амбулаторной карте или истории болезни, объявив свой отказ пациенту;
2. принимать окончательное решение о методе и объеме РЛИ;
3. нести ответственность за проведение РЛИ;
4. качественно с минимальной дозой провести РЛИ;
5. запротоколировать предварительный диагноз и результаты проведения РЛИ (в журнале регистрации РЛИ);
6. указать заключительный диагноз (в журнале регистрации РЛИ, амбулаторной карте или истории болезни);
7. зафиксировать полученную эффективную дозу облучения пациента (в амбулаторную карту или историю болезни, а также в индивидуальную карту учета доз облучения пациента).

Проведение РЛИ пациента без вышеуказанных записей в соответствующих документах не допускается.

По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения, возможных последствиях облучения и отказа от исследования. Таким образом, он сам может судить об обоснованности предлагаемого исследования. Право на принятие решения о применении рентгенологических процедур в целях диагностики предоставляется пациенту или его законному представителю.

Медицинский персонал не имеет права прямо или косвенно способствовать увеличению облучения пациента в целях, отличных от получения необходимой диагностической информации, например, для сокращения собственного профессионального облучения.

Принцип оптимизации защиты заключается в том, что все дозы должны поддерживаться на таких низких уровнях, какие только можно разумно достичь с учетом экономических и социальных факторов. В частности, принцип подразумевает, что эффективные дозы облучения пациентов должны соответствовать «контрольным уровням», установленным для данного вида исследования (процедуры) и, желательно, на данном аппарате.

Поскольку пациенты сознательно облучаются источниками излучения, при оптимизации защиты приоритет нужно отдавать получению надежной диагностической информации. Поэтому анализ возможности снижения доз пациентов следует производить параллельно с оценками обеспечиваемого качества изображения. Необходимо осуществлять подбор параметров исследования, соответствующих предполагаемому повреждению и телосложению пациента. При всех видах РЛИ размеры поля облучения должны быть минимальными, время проведения – возможно более коротким, но не снижающим качества исследования. Это надо иметь в виду и при использовании современных цифровых аппаратов, в которых избыточная экспозиция не снижает качество изображения, что, при недостаточном внимании персонала, создает возможность систематического избыточного облучения пациентов.

Пути уменьшения доз пациентов также включают:

• замену устаревших рентгеновских аппаратов на современные;
• качественное сервисное обслуживание медицинской техники;
• приобретение полного комплекта средств индивидуальной защиты;
• использование высокочувствительных пленок и современного вспомогательного оборудования;
• повышение квалификации специалистов.

Так, проверка рентгеновской техники в ряде территорий РФ, включая Москву и Санкт-Петербург, показала, что от 20 до 85 % действующих аппаратов работают с отклонениями от режимов, указанных в технических условиях. Около 15 % аппаратов невозможно отрегулировать, дозы облучения пациентов в 2–3 раза выше, чем при их нормальной эксплуатации (т. е. они должны быть списаны). Стратегия снижения дозовых нагрузок при проведении РЛИ предусматривает переход на цифровые технологии, прежде всего, при проведении профилактических процедур. Дозовые нагрузки при этом снизятся в 1,3–1,5 раза. При пленочной технологии важна организация фотолабораторного процесса: подбор типа пленки в зависимости от области обследования и вида рентгенологической процедуры: наличие современных средств обработки пленок. Это позволяет за счет снижения дублирования снимков и оптимизации комбинаций «экран–пленка» снизить дозовые нагрузки на пациентов на 15–25 %.

При компьютерной томографии (КТ) даже внедрение автоматического контроля экспозиции не освобождает оператора полностью от контроля параметров сканирования. Параметры сканирования должны основываться на медицинских показаниях, возрасте пациента и области исследования. Снижение напряжения уменьшает дозу, но повышает уровень шума. В ситуациях, когда ожидается малый контраст между поражением и фоном (например, метастазы в печени), требуется понизить уровень шума, что достигается повышением напряжения (и дозы). В ситуациях с высоким контрастом (обычное исследование грудной клетки, живота, КТ-колонография, оценка камней почки и др.) исследования можно проводить при несколько более высоком уровне шума. Целесообразно снижать дозу у молодых пациентов с доброкачественными заболеваниями, но при жизнеугрожаюших состояниях и у пациентов со злокачественными болезнями следует использовать стандартные протоколы, так как высокий уровень шума может понизить точность диагностики. При проведении КТ медперсоналу доступны следующие меры снижения дозы облучения пациентов:

• проверка медицинских показаний и ограничение протяженности исследуемой области;
• подбор параметров исследования, соответствующих размерам сечения тела пациента;
• существенное снижение значений мАс и напряжения на трубке при исследовании детей;
• использование питча более 1 при однослойной томографии, реконструкция перекрывающихся срезов вместо выполнения томографии с перекрывающимися срезами;
• выбор подходящих параметров реконструкции изображений;
• применение z-фильтрации на мультиспиральных компьютерах.

Аналогичные соображения справедливы для любого вида рентгенологических исследований.

В целях защиты кожи при РЛИ устанавливаются минимальные допустимые расстояния от фокуса рентгеновской трубки до поверхности тела пациента. Это связано с тем, что оптимизация по эффективной дозе не обеспечивает необходимого уровня защиты ограниченной массы тканей (кожи) в связи с малой, в этом случае, величиной взвешивающего коэффициента для тканей.

При РЛИ обязательно проводится экранирование области таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела, особенно у лиц репродуктивного возраста. У детей ранних возрастов должно быть обеспечено экранирование всего тела за пределами исследуемой области.

В случае необходимости оказания больному скорой или неотложной помощи рентгенологические исследования производятся в соответствии с указанием врача, оказывающего помощь.

При направлении на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные карты вносятся результаты РЛИ и дозы облучения, полученные при наблюдении за больным в предшествующий год. При направлении на врачебно-трудовую экспертную комиссию прилагаются данные РЛИ, проведенных в процессе наблюдения за больным.

Меры радиационной безопасности при обследовании женщин и детей. При направлении женщин в детородном возрасте на РЛИ лечащий врач и рентгенолог уточняют время последней менструации с целью выбора времени проведения рентгенологической процедуры. РЛИ желудочно-кишечного тракта, урографию, рентгенографию тазобедренного сустава и другие исследования, связанные с лучевой нагрузкой на гонады, рекомендуется проводить в течение первой декады менструального цикла.

РЛИ у беременных проводятся с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 м3в за 2 мес невыявленной беременности. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 м3в, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность. Назначение беременных на РЛИ производится только по клиническим показаниям. Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую половине беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается, исходя из предположения, что беременность имеется. Беременных не допускается привлекать к участию в РЛИ (поддерживание ребенка или тяжелобольного родственника).