Основные кардиоваскулярные тесты

Проба Вальсальвы

Физиологическая основа

Впервые маневр, получивший впоследствии название по его автору и заключавшийся в натуживании с закрытым носом и ртом, описал итальянский врач Antonio Maria Valsalva (Valsalva A. M. De aure humana tractatus... Utrecht: van de Water, 1707) в труде начала XVIII в. Изначально он предназначался для эвакуации гноя при среднем отите. Вероятно, первым упоминанием кардиоваскулярных эффектов маневрНаверное, правомочно разделить понятия «маневр Вальсальвы» — собственно натуживание с закрытым носом и ртом и «проба/тест Вальсальвы» — функциональная проба для оценки состояния вегетативной регуляции на основании измерения реакции частоты сердечных сокращений и величины артериального давления. Вальсальвы в научной литературе можно считать работу E. F. Weber (Weber E. F. Sur des essais d’arrêt volontaire de la circulation du sang et des fonctions du coeur. (Extr) // Arch. Gén. de Méd. 1853; i: 399–411), который описал замедление пульса и даже потерю сознания (нужно отметить, что экспериментировал он на себе). К середине XX в. были изучены физиологические механизмы изменений гемодинамики при пробе Вальсальвы, и она вошла в клиническую практику (Levin, 1966).

Пусковым механизмом гемодинамического ответа при пробе Вальсальвы служит повышение внутригрудного давления при натуживании. Это ведет к выбросу дополнительного объема крови в периферическую циркуляцию с кратковременным повышением артериального давления и небольшим уменьшением ЧСС.

При удержании повышенного внутригрудного давления в течение последующих нескольких секунд снижается венозный возврат к сердцу, и, следовательно, падает сердечный выброс и пульсовое артериальное давление (АД). Пониженное пульсовое АД активирует рефлекторный ответ с участием как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. Активация первого ведет к вазоконстрикции периферических артерий и повышению общего периферического сопротивления, а снижение тонической активности второго — к увеличению ЧСС. Резкое прекращения натуживания устраняет искусственное повышение внутригрудного давления. В течение нескольких секунд происходит депонирование крови в сосудах легких (т. е. фактически восстановление ее нормального объема в малом круге кровообращения), поэтому выброс левого желудочка не увеличивается, и АД продолжает падать. Однако вскоре восстановившийся венозный возврат начинает стимулировать сократительную функцию сердца, сердечный выброс резко возрастает, что ведет к скачку артериального давления, поскольку периферическое сопротивление сосудов остается высоким (Nishimura, 1986). Данный скачок как правило сопровождается феноменом «рикошета», то есть значение АД оказывается выше, чем перед началом пробы. Реакция барорецепторов приводит к торможению симпатического отдела ВНС n. vagus, что в первую очередь выражается в существенном замедлении пульса, опять же с падением ЧСС ниже исходного уровня до пробы. Таким образом, при измерении реакции АД и ЧСС можно выделить 4 основные фазы пробы:

• начало натуживания с транзиторным повышением АД,
• основная (активная) фаза натуживания с постепенным падением АД и нарастанием ЧСС,
• момент прекращения натуживания с дополнительным падением АД,
• «рикошет» со скачком АД и компенсаторной брадикардией.

Поскольку изменения АД носят транзиторный характер, их можно зафиксировать только при поударном измерении (инвазивном или неинвазивном), что выполняется в специализированных лабораториях при наличии соответствующего оборудования (Goldstein, 2017). В рутинной практике зачастую оказывается достаточно измерения мгновенной ЧСС, что гораздо проще осуществить, хотя при таком варианте неизбежно теряется часть информации (рис. 1). Дело в том, что сниженная реакция ЧСС может быть как прямым следствием поражения эфферентного парасимпатического пути регуляции сердца (есть рефлекторный запрос от барорецепторов, но сигнал не доходит до синусового узла или не воспринимается им адекватно), так и косвенным результатом нарушения симпатической регуляции сосудистого тонуса (натуживание не запускает изменения сосудистого тонуса, а значит не будет таких колебаний АД и «запроса» от барорецепторов на парасимпатический ответ).

Методика выполнения

Выполнение пробы Вальсальвы требует хорошей кооперации с пациентом, поскольку конечный результат зависит от точности следования инструкциям.

Рис. 1. Динамика продолжительности RR интервалов при маневре Вальсальвы.

Фигурной скобкой показан период натуживания. В начале натуживания видно транзиторное урежение ритма, вероятно обусловленное реакцией на увеличение сердечного выброса при натуживании. Далее следует относительная тахикардия, сменяющаяся урежением ритма после прекращения маневра. После первой волны перерегулирования видны волны дыхательной синусовой аритмии

Перед началом пробы следует предупредить пациента о возможных побочных эффектах (например, возможны головокружение, потеря сознания). Противопоказанием к выполнению пробы является наличие пролиферативной ретинопатии, поскольку повышается риск кровоизлияния в сетчатку (Ewing, 1985).

С целью стандартизации процедуры и возможности сравнения результатов с референсными значениями необходимо нормировать время натуживания и уровень давления в грудной полости. Для решения последней задачи в коммерческих системах поставляются специальные приспособления, которые включают следующие элементы:

• манометр с хорошо различимой шкалой, позволяющий измерить давление 40 мм рт. ст.,
• устройство стравливания воздуха, которое обеспечивает небольшую утечку воздуха из системы при натуживании, — в результате надгортанник остается приоткрытым, что считается условием верного выполнения пробы,
• мундштук, в который пациент делает выдох с натуживанием,
• соединительные трубки.

Для регистрации реакции ЧСС необходима запись электрокардиограммы (по меньшей мере, одного канала) или пульса. В целом следует предпочесть ЭКГ, поскольку это обеспечивает не только качественный расчет ЧСС, но и позволяет дифференцировать артефакты записи и нарушения ритма и проводимости, которые могут быть спровоцированы изменениями вагусного влияния на миокард. При отсутствии регистратора ЭКГ следует использовать датчики пульса, располагающиеся на груди пациента. Датчиков типа фитнес-браслетов или напалечных пульсоксиметров с функцией измерения пульса, принцип действия которых основан на регистрации фотоплетизмограммы периферических сосудов, лучше избегать, поскольку в фазе натуживания пробы Вальсальвы амплитуда пульса на периферических артериях может сильно снижаться, что приведет к неверному измерению ЧСС. Обратите внимание, что датчик должен выдавать МГНОВЕННОЕ значение ЧСС или RR-интервала без усреднения.

Регистрацию пульса следует начинать за несколько секунд до начала натуживания и продолжать не менее 15–20 секунд после его завершения.

Проба проводится в положении пациента сидя с опорой на спинку кресла или полулежа. Необходимо проинструктировать пациента по команде сделать обычный вдох и начать с усилием выдыхать в мундштук, присоединенный к манометру, удерживая давление 40 мм рт. ст. до момента, когда будет подана команда прекратить натуживание и начать дышать спокойно. Необходимо убедиться, что пациент понял задание, и прорепетировать маневр 1–2 раза без записи пробы.

Необходимо записать 3 попытки для последующей интерпретации, давая пациенту отдохнуть между маневрами не менее 1 минуты.

Оценка

Для оценки результата вычисляют так называемый коэффициент Вальсальвы (хотя правильнее сказать «коэффициент пробы Вальсальвы», поскольку сам Valsalva к нему отношения не имеет), равный отношению продолжительности самого длинного RR интервала в фазе IV (RR_IV) к продолжительности самого короткого RR интервала в фазе II (RR_II).

Если ваш прибор выдает мгновенную ЧСС, то коэффициент можно посчитать аналогично, только поставив в формулу максимальную ЧСС в фазе натуживания (ЧСС_II) и минимальную — в фазе IV (ЧСС_IV):

Итоговый результат получают путем усреднения K_Вальс, полученных в трех попытках.

В работе Levin (1966) значение коэффициента у 96% здоровых добровольцев были выше 1,5, что было рекомендовано принять в качестве нормы. В той же работе была показана высокая воспроизводимость результата при повторении пробы через неделю. Подход к интерпретации по D. Ewing будет описан далее в отдельной главе.

Согласно литературным данным, следующие технические факторы могут повлиять на результат пробы (Levin, 1966; Clarke, 1979):

• укорочение периода натуживания ведет к снижению K_Вальс,
• уменьшение давления при натуживании ведет к снижению K_Вальс, а увеличение — сопровождается значительной индивидуальной вариативностью ответа,
• глубокий вдох перед началом натуживания ведет к снижению K_Вальс, поэтому рекомендуется следить, чтобы тест проводился после спокойного вдоха.

Хотя в ряде источников делается особый упор на необходимость утечки воздуха в процессе пробы, чтобы надгортанник оставался приоткрытым, нам не удалось найти информации, как нарушение этого условия сказывается на результатах пробы.