Основные кардиоваскулярные тесты

Для регистрации реакции ЧСС необходима запись электрокардиограммы (по меньшей мере, одного канала) или пульса. В целом следует предпочесть ЭКГ, поскольку это обеспечивает не только качественный расчет ЧСС, но и позволяет дифференцировать артефакты записи и нарушения ритма и проводимости, которые могут быть спровоцированы изменениями вагусного влияния на миокард. При отсутствии регистратора ЭКГ следует использовать датчики пульса, располагающиеся на груди пациента. Датчиков типа фитнес-браслетов или напалечных пульсоксиметров с функцией измерения пульса, принцип действия которых основан на регистрации фотоплетизмограммы периферических сосудов, лучше избегать, поскольку в фазе натуживания пробы Вальсальвы амплитуда пульса на периферических артериях может сильно снижаться, что приведет к неверному измерению ЧСС. Обратите внимание, что датчик должен выдавать МГНОВЕННОЕ значение ЧСС или RR-интервала без усреднения.

Регистрацию пульса следует начинать за несколько секунд до начала натуживания и продолжать не менее 15–20 секунд после его завершения.

Проба проводится в положении пациента сидя с опорой на спинку кресла или полулежа. Необходимо проинструктировать пациента по команде сделать обычный вдох и начать с усилием выдыхать в мундштук, присоединенный к манометру, удерживая давление 40 мм рт. ст. до момента, когда будет подана команда прекратить натуживание и начать дышать спокойно. Необходимо убедиться, что пациент понял задание, и прорепетировать маневр 1–2 раза без записи пробы.

Необходимо записать 3 попытки для последующей интерпретации, давая пациенту отдохнуть между маневрами не менее 1 минуты.

Оценка

Для оценки результата вычисляют так называемый коэффициент Вальсальвы (хотя правильнее сказать «коэффициент пробы Вальсальвы», поскольку сам Valsalva к нему отношения не имеет), равный отношению продолжительности самого длинного RR интервала в фазе IV (RR_IV) к продолжительности самого короткого RR интервала в фазе II (RR_II).

Если ваш прибор выдает мгновенную ЧСС, то коэффициент можно посчитать аналогично, только поставив в формулу максимальную ЧСС в фазе натуживания (ЧСС_II) и минимальную — в фазе IV (ЧСС_IV):

Итоговый результат получают путем усреднения K_Вальс, полученных в трех попытках.

В работе Levin (1966) значение коэффициента у 96% здоровых добровольцев были выше 1,5, что было рекомендовано принять в качестве нормы. В той же работе была показана высокая воспроизводимость результата при повторении пробы через неделю. Подход к интерпретации по D. Ewing будет описан далее в отдельной главе.

Согласно литературным данным, следующие технические факторы могут повлиять на результат пробы (Levin, 1966; Clarke, 1979):

• укорочение периода натуживания ведет к снижению K_Вальс,
• уменьшение давления при натуживании ведет к снижению K_Вальс, а увеличение — сопровождается значительной индивидуальной вариативностью ответа,
• глубокий вдох перед началом натуживания ведет к снижению K_Вальс, поэтому рекомендуется следить, чтобы тест проводился после спокойного вдоха.

Хотя в ряде источников делается особый упор на необходимость утечки воздуха в процессе пробы, чтобы надгортанник оставался приоткрытым, нам не удалось найти информации, как нарушение этого условия сказывается на результатах пробы.

Проба с глубоким дыханием

Физиологическая основа

В основе реакции сердечного ритма на глубокое дыхание лежит синусовая дыхательная аритмия, которая также составляет львиную долю гармонических колебаний в составе спонтанной ВСР. Дыхательная аритмия возникает и поддерживается благодаря взаимодействию двух механизмов: центральный ритм, который задается дыхательным центром и распространяется как на эффекторную часть (сигналы к дыхательной мускулатуре), так и на синусовый узел; периферический ритм, обусловленный колебаниями внутригрудного давления и раздражением механорецепторов грудной стенки, который в итоге и формирует большую часть ответа синусового узла. В норме эти два ритма совпадают. Физиологический смысл данного процесса в первую очередь определяется подстройкой сердечного выброса под колебания венозного возврата.

В отличие от многих других положений касаемо ВСР, в отношении синусовой дыхательной аритмии существует консенсус — этот феномен однозначно связывают с парасимпатической регуляцией, подтверждением чему служат многочисленные исследования с фармакологической блокадой (Wheeler, 1973).

В работе середины XX в., посвященной зависимости характера дыхательной аритмии от частоты дыхания (Angelone, 1963), было обнаружено, что синусовая аритмия повторяет паттерн дыхания при произвольных изменениях его частоты в широком диапазоне (от 1 до более чем 30 дыханий в минуту), при этом на частоте 5–6 дыхательных движений в минуту амплитуда колебаний ЧСС достигает выраженного пика (рис. 2). Подобное явление в колебательных системах означает попадание в резонанс с каким-то из внутренних колебательных процессов. В дальнейшем эта резонансная частота дыхания была взята на вооружение с целью проверки максимальных возможностей вагуса в регуляции ЧСС.

Рис. 2. Графики динамики RR интервалов и мгновенной ЧСС при пробе с глубоким дыханием.

Видны волны сердечного ритма, повторяющие заданный паттерн дыхания. Обратите внимание, что к концу пробы имеется тенденция к росту ЧСС и уменьшению амплитуды колебаний ритма, что может быть связано с гипокапнией

Методика выполнения

Пробу проводят в положении пациента лежа или сидя (Ewing, 1985). По нашему мнению, первому варианту следует отдать предпочтение, поскольку так обеспечиваются оптимальные условия для глубокого дыхания и уменьшается вероятность реципрокного торможения реакции со стороны симпатической нервной системы.

Необходимо регистрировать сердечный ритм (требования к оборудованию изложены выше). Желательно, хотя и необязательно, записывать и ритм дыхания. Для этого можно воспользоваться датчиком потока термисторного типа или датчиком экскурсии грудной клетки. Главное, чтобы датчик не влиял на процесс дыхания (не создавал препятствий). Запись ритма дыхания играет роль контроля качества — при анализе можно будет установить, была ли достигнута требуемая частота 5–6 дыхательных движений в минуту, отбраковать дыхательные циклы с другим периодом или прерывистым дыханием.

Необходимо проинструктировать пациента дышать спокойно, а по команде начать дышать глубоко в задаваемом ритме. Как правило используется равномерный ритм «5 секунд вдох — 5 секунд выдох». Пациент не должен сам контролировать время (это активирует симпатическую нервную систему), периодичность дыхания следует задавать с помощью метронома или надиктовывать ритм (например, «вдох-вдох-вдох-полностью, выдох-выдох-выдох-полностью», слово «полностью» длинное и произносится за 2 секунды).

Важно добиться, чтобы пациент дышал равномерно, а не «лесенкой» (некоторые на звук метронома или команду «вдох» делают короткий вдох и потом ждут следующего сигнала), и распределял вдох/выдох на все 5 секунд, а не «надувался» с первой секунды. Дыхание должно быть глубоким, но не следует стремиться к максимальной амплитуде.

Для анализа необходимо зарегистрировать 1 минуту, то есть 6 циклов вдох-выдох. По нашему опыту, лучше это делать «с мягкого старта»: включите мониторинг ЭКГ и ЧСС и начните задавать пациенту ритм дыхания, на 1–2 циклах убедитесь, что он все делает правильно, а ЧСС определяется без ошибок, и начните регистрацию пробы (без дополнительных ремарок для пациента). После завершения пробы не забудьте «освободить» пациента, дав ему команду: «Дышите спокойно в удобном ритме».

Обратите внимание, что нельзя увлекаться репетициями пробы или увеличивать ее продолжительность — при углубленном дыхании неизбежно возникает гипервентиляция с гипокапнией, что снижает активность дыхательного центра и амплитуду колебаний сердечного ритма.

Оценка

Для анализа выбирают 3 дыхательных цикла с максимальной амплитудой волны сердечного ритма (ЧСС). Следует отбраковать волны, если они включают признаки миграции водителя ритма или другой дисфункции синусового узла, экстрасистолы или блокады. Для каждого из циклов определяют минимальную и максимальную продолжительность RR интервала или мгновенную ЧСС (RR_min, RR_max или ЧСС_min, ЧСС_max).

В литературе встречаются две основные формы представления результатов: в виде коэффициента дыхательной (K_д) пробы и в виде разности ЧСС (Ewing, 1982; Михайлов, 2002). В первом случае в формулу можно подставить как значения RR, так и ЧСС:

Во втором требуется ЧСС:

Разн. ЧСС = ЧСС_max — ЧСС_min.

Итоговый результат получают усреднением значений по всем 3 циклам.

Нормальной реакцией на пробу можно считать K_д > 1,3 или разницу ЧСС от 15 уд./мин (в примере на рисунке 2 Кд составляет около 1,4, а разница ЧСС — приблизительно 25 уд./мин) (Wheeler, 1973; Михайлов, 2002).