Основные кардиоваскулярные тесты

Хотим обратить внимание на одну ошибку, которую некоторые допускают при анализе дыхательной пробы. Если такую запись подвергнуть спектральному анализу, то в результате получится мощный пик, расположенный в области частоты 0,1 Гц. Для тех, кто занимается ВСР, частота 0,1 Гц очень знакома — она находится практически в середине частотного диапазона, активность в котором принято считать проявлением симпатической регуляции, и часто примерно в области 0,1 Гц имеется естественный пик или группа пиков, связанных с деятельностью вазомоторного центра. Так вот, увидев в пробе с глубоким дыханием всплеск в знакомой области, некоторые специалисты интерпретируют его как признак активации симпатической нервной системы, что диаметрально противоположно реальной картине. При пробе с глубоким дыханием мы искусственно изменяем частоту волн дыхательной аритмии, но физиологический механизм, основанный на парасимпатических рефлексах, остается неизменным. Это еще раз подчеркивает важность понимания того факта, что вариабельность сердечного ритма как физиологический феномен имеет множество проявлений, но для анализа в каждом случае следует использовать определенный и подходящий математический инструментарий (Ахмерова, Фомин, 2020).

Ортостатическая проба

Физиологическая основа

Так сложилось, что ортостатическая проба вошла в стандартные протоколы как ВРС, так и КВТ, что обусловлено и методическими и физиологическими причинами.

Физиологически ситуация чем-то схожа с пробой Вальсальвы, только пусковым моментом перестройки гемодинамики служит не изменение давления в грудной полости, а перераспределение крови под действием силы тяжести (Ewing, 1982; Ewing 1985). При быстром переходе из положения «лежа» в положение «стоя» значительный объем крови депонируется в венах нижних конечностей (при пассивном варианте пробы, тилт-тесте, депонирование более существенное из-за отсутствия работы мышц нижних конечностей). В результате снижается венозный возврат к правым отделам сердца, падает сердечный выброс и артериальное давление. Первым механизмом, который включается в качестве адаптации кровотока, является повышение ЧСС за счет сброса парасимпатического тонуса. По классическому представлению D. Ewing, пик реакции достигается в окрестности 15-го сердечного цикла от начала пробы. После этого, параллельно с активацией вазопрессорных механизмов, происходит снижение ЧСС, зачастую с четко видимым «рикошетом», т. е. урежением ритма даже по сравнению с состоянием покоя (можно еще назвать это феноменом перерегулирования). Опять же, по классическому представлению, пик брадикардии наблюдается в окрестности 30- го сердечного цикла от момента начала пробы, хотя в реальности это правило соблюдается далеко не всегда — реакция может быть более отложенной по времени, двухфазной (когда после небольшого урежения снова происходит учащение ритма и только затем идет основная волна брадикардии). При тяжелом поражении ВНС волны брадикардии может совсем не быть. После волны перерегулирования могут наблюдаться дополнительные колебания, отражающие постепенное «успокоение маятника» регуляции, но зачастую они незаметны и просто происходит установление нового паттерна регуляции, который может сохраняться в течение продолжительного времени, по меньшей мере несколько минут.

Таким образом, реакцию ЧСС в ходе ортопробы можно разделить на динамичный переходный процесс, наблюдающийся в первую минуту (рис. 3), и более стационарный процесс регуляции в дальнейшем. В генезе переходного процесса главную роль играет вагусная модуляция, что подтверждено фармакологическими пробами, тогда как стационарная часть формируется при взаимодействии парасимпатического и симпатического отделов ВНС. Задача первой фазы — обеспечить экстренную адаптацию кровотока и не допустить потерю сознания в первые несколько десятков секунд после смены положения тела. Вторая фаза направлена на формирование устойчивого фона регуляции для поддержания артериального давления на достаточном уровне, при этом более активно задействуются вазопрессорные механизмы симпатического отдела ВНС, что позволяет оценить их состояние на основе измерения артериального давления.

Рис. 3. Динамика RR интервалов в первую минуту ортостатической пробы.

Видно характерное учащение ритма с максимумом в окрестности 41–46 кардиоинтервалов с последующим урежением между 51 и 56 кардиоинтервалами. Обратите внимание, что реальная динамика не соответствует правилу «30/15» (соответствующие кардиоинтервалы помечены более светлым тоном)

Методика выполнения

С точки зрения методики, результат ортостатической пробы меньше зависит от сознательных действий пациента, чем это происходит при других КВТ. Здесь основной маневр — встать из положения лежа и постоять — является вполне привычным действием, которому пациента не нужно обучать специально. Кроме того, пусковым моментом рефлекторного ответа служит перераспределение крови под действием силы тяжести, т. е. он не находится под произвольным контролем пациента. Очевидным ограничением для проведения пробы является наличие у пациента двигательных нарушений неврологического или ортопедического характера, из-за которых он будет не способен быстро встать и/или стоять без помощи в течение необходимого времени. В таких случаях следует рассмотреть альтернативу в виде пассивного тилт-теста.

Исходно пациент находится в положении лежа на спине в течение нескольких минут (обычно целесообразно использовать это время для записи ЭКГ с целью анализа ВСР). Кушетка должна быть достаточной ширины, чтобы пациент мог удобно расположиться на ней (с учетом наличия манжетки тонометра на плече), и удобной по высоте, чтобы при вставании пациент мог без проблем поставить стопы на пол. Следует позаботиться о наличии коврика, чтобы пациент мог комфортно стоять на полу, а не пытался после вставания попасть ногами в обувь.

На пациента необходимо наложить регистратор ЭКГ или пульса (требования такие же, как и у предыдущих тестов), а также манжету сфигмоманометра на плечо. В классических работах использовали обычные сфигмоманометры, в настоящее время можно воспользоваться электронным прибором, лучше регистратором суточного мониторирования АД, поскольку такие медицинские изделия лучше адаптированы к измерениям АД в разном положении пациента.

Первое измерение АД проводят в конце периода отдыха (если при этом ведется запись для анализа ВСР в фоновой пробе, то сначала следует завершить регистрацию нужного объема данных, после чего остановить или поставить на паузу запись ЭКГ и только после этого начать измерение АД, иначе факт активности при подготовке к измерению и само измерение с накачиванием манжеты повлияют на картину ритма сердца).

После завершения измерения АД пациенту дают команду быстро подняться и встать на пол. Необходимо подстраховать пациента с целью недопущения падений и травм, но не следует ему активно помогать. Следует помнить, что при ортостатической пробе может быть спровоцировано пресинкопальное или синкопальное состояние, поэтому необходимо быть готовым «поймать» пациента и уложить его на кушетку.