Основные кардиоваскулярные тесты

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Регистрацию ЭКГ (сердечного ритма) необходимо осуществлять с момента начала перехода пациента в вертикальное положение. Имеющаяся в некоторых руководствах рекомендация начинать регистрацию после того как пациент встал, чтобы избежать артефактов движения, является неоправданной — так повышается риск неверного измерения амплитуды переходного процесса, основного параметра при оценке пробы.

Продолжительность ортостатической пробы зависит от того, какие параметры мы хотим проанализировать. Если нам достаточно оценки амплитуды переходного процесса, то пробу можно завершить приблизительно через 1 минуту. Если необходимо зафиксировать и реакцию артериального давления, следует подождать не менее 3 минут, а при регистрации ритма для анализа ВСР статистическими или спектральными методами — до 6 минут. Артериальное давление измеряют в конце пробы. Измерение в момент переходного процесса не будет особо информативным, поскольку используемый метод не позволит уловить быстрые колебания давления, которые могли бы представлять интерес, но лишняя активность вокруг пациента может смазать картину динамики сердечного ритма.

Оценка

По результатам ортостатической пробы обычно определяют 2 параметра: амплитуду переходного процесса по сердечному ритму, характеризующую парасимпатический ответ, и динамику систолического АД, как характеристику симпатического отдела ВНС.

В своих классических работах D. Ewing «заложил мину замедленного действия», указав, что минимальная продолжительность RR интервала обычно достигается к 15, а максимальная — к 30-му кардиоциклу от начала пробы (отсюда и закрепившееся название показателя амплитуды переходного процесса — K_30/15). В результате некоторые специалисты воспринимают эту информацию буквально, и в литературе можно встретить значения K_30/15 меньше 1, что является ошибкой, если немного проанализировать ситуацию. Физиологический смысл пробы — определить способность парасимпатической нервной системы увеличивать свою активность после практически полного сброса тонуса при перемене положения тела, т. е. измерить амплитуду того самого «рикошета», описанного выше.

Итак, чтобы рассчитать K_30/15, необходимо использовать простую формулу:

где

RR_max — максимальная продолжительность RR интервала в переходном процессе, RR_min — минимальная продолжительность RR интервала в переходном процессе. В качестве дополнительных условий нужно указать, что RR_max должен следовать ПОСЛЕ RR_min. Как правило, данные экстремумы следует искать в первую минуту после начала пробы. При таком подходе становится ясно, что K_30/15 может принимать значения только от 1 и выше. 1 будет означать фактически отсутствие реакции парасимпатического отдела ВНС (парасимпатическую денервацию). У здоровых лиц K_30/15 обычно превышает 1,3, у тренированных спортсменов может достигать 2. Однако при очень высоких значениях необходимо подумать о патологически избыточной вагусной реакции — вопрос окончательно решается клинически.

Пример на рисунке 3 наглядно демонстрирует необходимость разумного подхода к анализу переходного процесса — мы специально выбрали нехрестоматийный случай с растянутой по времени реакцией. Если здесь применить «правило 30/15», то мы получим K_30/15, равный 0,86. Тогда как действительная амплитуда переходного процесса составляет 1,64! То есть наша испытуемая (к слову, спортсменка в неплохой форме) переходит из категории лиц с глубокой вагусной дисфункцией в хорошую «крепкую» норму.

Реакцию артериального давления оценивают путем нахождения простой разности САД в конце ортостатической пробы и в конце периода покоя. В норме при адекватной реакции симпатического отдела ВНС САД может незначительно снизиться без признаков недостаточности кровоснабжения мозга. По классическим представлениям D. Ewing, нормальная реакция допускает снижение САД на 10 мм рт. ст.

Проба с изометрическим сокращением

Физиологический механизм

Считается, что при изометрическом усилии после первичной реакции ЧСС, обусловленной снижением парасимпатического тонуса, развивается относительная тахикардия, вызванная активацией симпатического отдела ВНС (Ewing, 1985). В результате увеличивается сердечный выброс при отсутствии изменений периферического сосудистого сопротивления или повышении сосудистого тонуса, обусловленном, опять же, активацией симпатических механизмов. В конечном итоге наблюдается повышение преимущественно диастолического артериального давления (ДАД).

Методика выполнения

Классически в данной пробе сердечный ритм никак не оценивают, поэтому для регистрации реакции организма пациента необходимо наложить только манжету сфигмоманометра (обратите внимание, что манжета должна быть не на той конечности, которая будет задействована в динамометрии). Также для пробы потребуется кистевой динамометр с хорошо видимой шкалой, а лучше специально адаптированный для данной пробы динамометр, который с помощью цветовой и/или звуковой индикации подсказывает правильное усилие. Пробу обычно проводят в положении сидя.

Измеряют АД в покое после отдыха. Необходимо очень внимательно отметить именно ДАД с точностью «до миллиметра». После этого пациент ведущей рукой должен сжать динамометр с максимальным усилием. Далее его просят сжимать динамометр с усилием около 30% от максимального в течение 4–5 минут. Измеряют давление в конце пробы ПЕРЕД тем, как пациент прекратит усилие. В некоторых источниках рекомендуют измерять давление каждую минуту. Вероятно, это может помочь получить результат, если пациент устанет и прекратит пробу раньше, чем будет произведено плановое измерение на 4–5-й минуте.

Оценка

Вычисляют простую разность ДАД в конце пробы и в покое. В норме она превышает 16 мм рт. ст. Прирост ДАД менее 10 мм рт. ст. считается признаком недостаточности симпатического отдела ВНС.

Из описания вы можете резонно предположить, что данная проба не относится к любимым, по меньшей мере у одного из авторов руководства. Дело в том, что у нее есть ряд недостатков. Во-первых, в классическом подходе отсутствует оценка реакции сердечного ритма, что выбивает пробу из общего логического ряда. Так сложилось исторически, да и технически качественно зарегистрировать ЭКГ при этой пробе довольно сложно — мышечное напряжение конечности создает помехи. Во-вторых, не все пациенты обладают достаточной выносливостью, чтобы удерживать усилие. В-третьих, разброс реакции ДАД от «нормы» до «патологии» составляет всего 6 мм рт. ст., что почти укладывается в погрешность приборов (посмотрите в инструкции к сфигмоманометру или электронному измерителю), а еще нужно добавить субъективный фактор при выслушивании шумов. Резюмируя, скажем, что у авторов нет четкой уверенности в валидности данного теста.