Основные кардиоваскулярные тесты

Проба с изометрическим сокращением

Физиологический механизм

Считается, что при изометрическом усилии после первичной реакции ЧСС, обусловленной снижением парасимпатического тонуса, развивается относительная тахикардия, вызванная активацией симпатического отдела ВНС (Ewing, 1985). В результате увеличивается сердечный выброс при отсутствии изменений периферического сосудистого сопротивления или повышении сосудистого тонуса, обусловленном, опять же, активацией симпатических механизмов. В конечном итоге наблюдается повышение преимущественно диастолического артериального давления (ДАД).

Методика выполнения

Классически в данной пробе сердечный ритм никак не оценивают, поэтому для регистрации реакции организма пациента необходимо наложить только манжету сфигмоманометра (обратите внимание, что манжета должна быть не на той конечности, которая будет задействована в динамометрии). Также для пробы потребуется кистевой динамометр с хорошо видимой шкалой, а лучше специально адаптированный для данной пробы динамометр, который с помощью цветовой и/или звуковой индикации подсказывает правильное усилие. Пробу обычно проводят в положении сидя.

Измеряют АД в покое после отдыха. Необходимо очень внимательно отметить именно ДАД с точностью «до миллиметра». После этого пациент ведущей рукой должен сжать динамометр с максимальным усилием. Далее его просят сжимать динамометр с усилием около 30% от максимального в течение 4–5 минут. Измеряют давление в конце пробы ПЕРЕД тем, как пациент прекратит усилие. В некоторых источниках рекомендуют измерять давление каждую минуту. Вероятно, это может помочь получить результат, если пациент устанет и прекратит пробу раньше, чем будет произведено плановое измерение на 4–5-й минуте.

Оценка

Вычисляют простую разность ДАД в конце пробы и в покое. В норме она превышает 16 мм рт. ст. Прирост ДАД менее 10 мм рт. ст. считается признаком недостаточности симпатического отдела ВНС.

Из описания вы можете резонно предположить, что данная проба не относится к любимым, по меньшей мере у одного из авторов руководства. Дело в том, что у нее есть ряд недостатков. Во-первых, в классическом подходе отсутствует оценка реакции сердечного ритма, что выбивает пробу из общего логического ряда. Так сложилось исторически, да и технически качественно зарегистрировать ЭКГ при этой пробе довольно сложно — мышечное напряжение конечности создает помехи. Во-вторых, не все пациенты обладают достаточной выносливостью, чтобы удерживать усилие. В-третьих, разброс реакции ДАД от «нормы» до «патологии» составляет всего 6 мм рт. ст., что почти укладывается в погрешность приборов (посмотрите в инструкции к сфигмоманометру или электронному измерителю), а еще нужно добавить субъективный фактор при выслушивании шумов. Резюмируя, скажем, что у авторов нет четкой уверенности в валидности данного теста.

Комплексная оценка КВТ (батарея D. Ewing)

Общие замечания по методологии

Концепция оценки ВНС с помощью КВТ развивалась преимущественно трудами уже неоднократно упоминавшегося D. Ewing. При всем многообразии причин нарушения рефлекторной регуляции сердечного ритма и артериального давления, в работах данного автора акцент был сделан на диабетическую кардионейропатию. Хотя такой подход ни в коей мере нельзя назвать неверным, просто хотим еще раз подчеркнуть: реакции в КВТ, как и вся ВСР — это неспецифические феномены. Привязать их к конкретной патологии можно только по комплексу клинико-инструментальных данных, при этом зачастую логика асимметрична: например, нормальные результаты КВТ у пациента с сахарным диабетом фактически исключают кардионейропатию, но нарушение реакций в КВТ у такого же пациента не дает основания сказать, что причина именно в диабетической кардионейропатии, а не в другом токсическом поражении ВНС или заболевании сердца, почек...

С точки зрения методики, необходимо сказать несколько слов о последовательности выполнения тестов.

Сам автор подхода рекомендовал следующую схему, представленную в таблице 1.

Таблица 1. Методика выполнения батареи КВТ по D. Ewing (Ewing, 1982)

В отношении этой схемы нужно сделать два замечания:

1. Несколько смущает время, отведенное на ортостатическую пробу, — пациент должен сначала адаптироваться к положению лежа, далее ему необходимо измерить АД, после чего пойдет фаза вставания и регистрации переходного процесса по ЧСС, и, наконец, можно будет зафиксировать реакцию АД. То есть 3 минут явно мало.
2. Приведенная последовательность не является оптимальной, если комбинировать анализ КВТ и ВСР (что логично при наличии соответствующего оборудования). В таком случае имеет смысл начать с выполнения стандартного протокола ВСР, то есть фоновой и ортостатической проб, дополнив его измерением АД для оценки динамики САД по методологии D. Ewing. После этого можно перевести пациента в положение лежа или сидя и выполнить пробы Вальсальвы, с глубоким дыханием и изометрическую. При этом период восстановления после ортопробы можно использовать для инструктажа по технике маневра Вальсальвы. На практике такой подход оправдан еще и тем, что фоновая и ортостатическая проба уже дадут львиную долю информации о состоянии обоих отделов ВНС, поэтому есть высокий шанс, что ответ на клинический вопрос будет получен на данном этапе, и остальные КВТ просто не потребуются (например, у пациента с диагнозом сахарный диабет будет обнаружена нормальная картина по результатам спектрального анализа ВСР, высокой K_30/15 и нормальная реакция САД на ортостаз, что практически исключит вероятность нейропатии).

Нормативы и подходы к оценке

Основная идея батареи КВТ заключается в предположении о стадийности поражения ВНС при диабетической нейропатии с вовлечением в первую очередь парасимпатического отдела ВНС. Все тесты условно поделены на группу «парасимпатических» (проба Вальсальвы, с глубоким дыханием и амплитуда переходного процесса ортостатического теста) и «симпатических» — реакция САД и ДАД в ортостатической и изометрической пробе, соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Референсные значения по батарее КВТ (Ewing, 1982)