Основные кардиоваскулярные тесты

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Шизофрения

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и внезапная сердечная смерть среди пациентов с шизофренией возникают в 3 раза чаще, чем у лиц из общей популяции (Koponen et al., 2008; Manu et al., 2011; Bushe et al., 2012; Kugathasan, 2019). Желудочковая аритмия, сердечная недостаточность приводят к повышенному риску ССЗ и смертности среди данной группы пациентов (Bushe et al., 2012; Kugathasan, 2019). Это может быть частично объяснено длительными вредными привычками, хроническими болезнями или связанными с лечением нарушениями обмена веществ (Enger et al., 2004; Kugathasan, 2019). Кроме того, среди пациентов с шизофренией распространен диабет и преддиабет, ассоциированный с повышенным уровнем метаболического синдрома по сравнению с общей популяцией (Vinik, 2018).

ВСР широко используются для оценки нарушений вегетативной регуляции у больных шизофренией. Но стоит отметить, что результаты ВСР могут быть неоднородны, т. к. зависят от тяжести психотических симптомов, а также приема фармакотерапии. Большинство исследований описывает феномен низкой активности ВСР, что свидетельствует о вегетативной дисфункции у больных шизофренией (van Zyl, 2008; Moon, 2013; Clamor, 2016; Jung, 2019; Tai, 2020). Механизмы, с помощью которых активность блуждающего нерва снижается при шизофрении, до сих пор неизвестны, но предполагается, что нарушение электрических потоков в корково-подкорковых цепях, модулирующих ВНС, могут лежать в основе дисфункции блуждающего нерва (Jung, 2019).

В ряде исследований описывается выраженное снижение парасимпатической модуляции в период острого психотического эпизода (Toichi et al., 1999; Okada et al., 2003; Bar et al., 2007; Correll, 2017). Подобное физиологическое состояние подвергает сердце беспрепятственной симпатической стимуляции и может привести к развитию тахикардии и тяжелых угрожающих жизни аритмий. Потеря защитной модуляции блуждающего нерва в миокарде коррелирует с психотическими симптомами, продолжительностью болезни и чаще регистрируется в ночное время (Bar et al., 2007). Логичным образом, основные выраженные различия чаще всего регистрируются между компонентами LF и HF. HF компонент значительно снижен у пациентов с шизофренией по сравнению со здоровым контролем, в то время как LF существенно может не отличаться от нормативных значений в популяции (Valkonen-Korhonen, 2003; Correll, 2017; Jung, 2019; Tai, 2020). Подобная клиническая картина LF и HF позволяет предположить, что при шизофрении наблюдается недостаточность в парасимпатической отделе и относительная сохранность симпатических влияний, что в свою очередь, первоначально формируя недостаточность в регуляторном компоненте, в последующем приводит к дисфункциональному состоянию ВНС со сниженным адаптационным потенциалом.

Исходя из вышеописанного, при проведении кардиоваскулярных тестов необходимо обязательное предъявление проб на кардиореспираторную нагрузку, которые являются провоцирующими пробами для парасимпатической системы и приводят к увеличению ее активности, тем самым повышая их чувствительность в конкретной группе пациентов (Przybylska-Felus, 2014; Jung, 2019; Tai, 2020). В одной из последних работ по профилактике сердечно-сосудистой вегетативной нейропатии у пациентов с диагностированной шизофренией и длительностью заболевания более 10 лет протокол функциональных проб включал в себя оценку состояния пациента в покое, ортостатическую пробу, пробу на управляемое дыхание и пробу Вальсальвы (Massar, 2021). Курение, еда и кофеин были запрещены за 2 часа перед исследованием. В текущем исследовании у пациентов с шизофренией была значительно более высокая частота как ранней, так и манифестированной сердечно-сосудистой вегетативной невропатии по сравнению с контрольной группой, причем показатели были сопоставимы с предыдущими результатами у пациентов с диабетом (Vinik, 2018). Повышенная частота сердечно-сосудистой вегетативной невропатии наблюдалась у пациентов с шизофренией независимо от статуса диабета. Также авторами отмечалась невозможность исключения прямого влияния на общее состояние пациентов психиатрических факторов, таких как генетическая нагрузка, отсутствие приверженности лечению и социальная депривация.

Важной проблемой при регистрации ВСР у пациентов с шизофренией в острой стадии может быть частота сердечных сокращений во время глубокого дыхания, т. к. кардиореспираторная система может проявлять измененную активность блуждающего нерва (Peupelmann et al., 2009), подобный эффект также был обнаружен у здоровых родственников пациентов (Berger et al., 2010). Исследование Nathou et al. показало, что пациенты, получавшие клозапин, характеризуются более низким RMSSD во время пассивного бодрствования и при выполнении пробы на управляемое глубокое дыхание (Nathou et al., 2018).

С развитием психофармакологии все больше становится возможным снижение побочных эффектов от получаемой терапии, которые в ряде случаев проявляются вегетативными симптомами (Howell, 2019). Но все еще остается открытым вопрос влияния длительного приема психофармакотерапии, дозировки на структурно-функциональную основу механизмов ВНС и угнетения центральных отделов, контролирующих работу ВНС (Alvares, 2016; Nathou et al., 2018; Jung, 2019; Tai, 2020). Врачу-исследователю крайне важно знать подробную схему и длительность прохождения психофармакотерапии, т. к. регистрируемые феномены на ВСР могут иметь разную физиологическую природу возникновения, что необходимо понимать при анализе записи. Все чаще сообщается, что использование атипичных нейролептиков, особенно клозапина, влияет на снижение ВСР (Howell, 2019; Jung, 2019; Tai, 2020). Mujica-Parodi et al. одними из первых подробно изучили, являются ли кардиальные эффекты препаратов только результатом их приема или отражают лежащую в основе физиологическую «уязвимость», связанную с самим заболеванием (или психозом) (Mujica-Parodi et al., 2005). В ходе анализа данных было зарегистрировано снижение ВСР у пациентов, не принимавших препараты, по сравнению со здоровым контролем (тяжесть симптомов между двумя группами (на терапии и без) была одинаковой). Это может говорить о том, что снижение функции блуждающего нерва не зависит от побочных эффектов лекарств и может быть связано с наличием шизофрении или самого психоза (Alvares, 2016; Aguirre, 2018). Результаты вышеуказанного исследования также демонстрируют, что снижение ВСР у пациентов, получавших медикаментозное лечение (7 принимавших клозапин и 3 принимавших оланзапин), было значительно более выраженным, чем у пациентов в группе, не получавшей медикаментозное лечение. Это согласуется с мета-анализом, в котором представлены предварительные данные о негативном влиянии применения клозапина на ВСР, а именно ее снижение (Alvares, 2016; Nathou, 2018). Таким образом, на одном из частных примеров продемонстрировано, что кардиальный риск при шизофрении может усугубляться механизмами, связанными с применением психотропных средств. Это должно побудить медицинское сообщество при назначении терапии внимательно следить за факторами риска ССЗ у больных с шизофренией.

Депрессия

Связь между депрессией и нарушениями вегетативной регуляции известна достаточно давно. Однако этой теме уделялось относительно мало внимания до недавнего времени. Интерес вызван признанием того факта, что пациенты с депрессией подвергаются во многом повышенному риску ССЗ (Guinjoan, 1995).

Обращаясь к первой части методических рекомендаций, хочется упомянуть, что для пациентов с депрессией характерно снижение ВСР и парасимпатического индекса HF, регистрируемое при анализе как временных, так и частотных показателей, по сравнению со здоровыми добровольцами (Nahshoni et al., 2004; Jangpangi et al., 2016; Koch et al., 2019; Sgoifo et al., 2015; Zhang et al., 2020).

При анализе ВСР в клинике депрессивных расстройств необходимо учитывать тяжесть и длительность заболевания. Пациенты с большим депрессивным расстройством, вероятно, имеют более низкую HF, чем пациенты с менее тяжелой формой. Метаанализ детей и подростков с депрессивным расстройством показал более низкую активность HF компонента у подростков с клинической депрессией по сравнению со здоровым контролем, тогда как связь между HF и тяжестью депрессивных симптомов не была обнаружена, в отличие от взрослых больных (Jung, 2019).

При описании чувствительности кардиоваскулярных тестов невозможно не упомянуть классическую работу S. Guinjoan et al. (1995), в ходе которой пациентам с диагнозом «большое депрессивное расстройство (меланхолический тип)» предъявлялась основная батарея кардиоваскулярных проб по D. Ewing: фоновая, ортостатическая, с глубоким управляемым дыханием и проба Вальсальвы. Результаты исследования показали, что у пациентов с депрессией при выполнении проб фоновой, ортостатической, Вальсальвы и при глубоком дыхании значения всех показателей парасимпатической активности были значительно ниже, чем у контрольной группы. Симпатическая кожная реакция, регистрируемая во время выполнения упражнений из положения лежа в положение стоя и хвата руками (индекс симпатической реактивности), была значительно выше у пациентов с депрессией. Последующие работы подтвердили, что у пациентов с большим депрессивным расстройством наблюдается снижение парасимпатической реактивности и предположительно преобладает повышенная симпатическая активность. В обзоре, посвященном взаимодействию сердца и мозга при психических заболеваниях, описан аналогичный протокол (5-минутная фоновая запись в состоянии покоя, затем тест на глубокое управляемое дыхание и проба Вальсальвы), в котором после учета возраста, пола и курения анализ ВСР показал у пациентов с тяжелыми депрессивными симптомами более высокую ЧСС и значительно более низкую модуляцию активности сердечно-сосудистой системы по сравнению со здоровым контролем (Jung, 2019). У пациентов с умеренными симптомами не было найдено отличий от здорового контроля. В ходе исследования также была обнаружена отрицательная корреляция между степенью выраженности депрессивных симптомов и модуляцией кардиовагальной активности, то есть кардиовагальная активность была ниже при большей тяжести депрессивных симптомов (Jung, 2019).

Авторы обоснованно делают важное замечание о методологических различиях в измерении ВСР, т. к. во многих исследованиях наблюдается разный дизайн проведения ВСР (проведение различных тестов ВСР в покое или с различными провокационными пробами, различия в возрастных группах и различия в тяжести симптомов депрессии).

Другим фактором, который может влиять на картину ВСР при депрессии, является прием антидепрессантов (Howell, 2019), точнее класс антидепрессантов: трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Howell, 2019; Jung, 2019). В работе van Zyl et al. по исследованию влияния ТЦА на ВСР по данным 5-минутной короткой записи ВСР в положении лежа снижено большинство показателей, включая временные и частотные диапазоны, в то время как на 24-часовой записи холтеровского мониторирования значимых изменений обнаружено не было (van Zyl et al., 2008). В работах, посвященных СИОЗС, сообщалось об увеличении только одного показателя ВСР, SDNN, тогда как в исследованиях по Холтеру с 24-часовой регистрацией сообщалось о противоречивых результатах, умеренном снижении или повышении SDNN и SDANN, а также RMSSD (Khaykin, 1998; Lederbogen, 2001). На примере представленных работ о влиянии психофармакотерапии на ВСР выходит на первый план методическая несогласованность; при ознакомлении с первой частью методических рекомендаций становится очевидной необходимость проведения полноценной батареи кардиоваскулярных тестов с длительной регистрацией. В первую очередь это позволяет получить более подробную картину функционального состояния ВНС и повысить статистически достоверную результативность исследований.