ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Особенности диагностики депрессии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Несмотря на высокую распространенность депрессивных симптомов у пациентов с онкологическими заболеваниями, их своевременная диагностика зачастую значительно затруднена. Препятствовать этому может ряд следующих факторов.

В онкологической практике клиническая работа зачастую нацелена преимущественно на физиологические симптомы и коррекцию побочных эффектов терапии. В связи с этим аффективная симптоматика может упускаться, а в ряде случаев даже расцениваться специалистами как нормальная реакция на основное заболевание.

Специалисты непсихиатрического профиля могут избегать обсуждения с пациентами эмоционально значимых тем.

Диагностика может быть затруднена из-за сходства ряда соматических симптомов основного заболевания с проявлениями депрессии (снижение энергетического потенциала, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита и проч.).

Диагностическое интервью с участием врача-психиатра является золотым стандартом по выявлению депрессии. Однако этот метод является наиболее затратным по времени и организации. В связи с этим систематический скрининг с использованием специализированных шкал может являться одной из самых эффективных стратегий выявления максимально уязвимых к развитию депрессии групп риска. Оценка результатов исследований эффективности наиболее распространенных шкал представлена в таблице 1.

Таблица 1. Оценка инструментов по скринингу депрессии у онкологических пациентов (адаптировано из Vodermaier et al., 2009)

Терапия депрессии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Выраженное влияние даже легкой депрессивной симптоматики на прогноз онкологических заболеваний делает крайне актуальным вопрос подбора антидепрессивной терапии в данной группе пациентов. В настоящее время частота использования у пациентов с онкологическими заболеваниями трициклических антидепрессантов (ТЦА) значительно снизилась, во многом ввиду того, что нежелательные побочные эффекты подобной терапии у таких больных могут быть крайней негативны и опасны (Рукавишников Г. В., Незнанов Н. Г., Мартынов А. И. и соавт., 2020; Kissane D. W., Maj M., Sartorius N., 2011). Так усугубление сухости слизистых неприемлемо для пациентов с мукозитом из-за проводимой химиотерапии, снижение перистальтики опасно в сочетании с опиоидными анальгетиками, а на фоне соматической слабости чаще могут отмечаться проявления спутанности.

Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИ-ОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗиН), напротив, имеет тенденцию к росту, однако и при их назначении необходимо учитывать риск ряда побочных эффектов (в частности, желудочно-кишечных кровотечений, судорог, гипонатриемии и агранулоцитоза) (Kissane D. W., Maj M., Sartorius N., 2011).

Примечательно, что ряд побочных эффектов антидепрессивной терапии в случаях ее назначения при онкологических заболеваниях может, напротив, иметь положительное значение. Так, седативный эффект в сочетании с анальгетическими свойствами ряда антидепрессантов может значимо улучшить качество жизни у пациентов с болевым синдромом (Scarborough B. M., Smith C. B., 2018). Сообщается, что анальгезирующий эффект выявлен как у ТЦА (в малых дозах), так и у СИОЗСиН (в терапевтических дозах: венлафаксин 75–150 мг; дулоксетин 60–120 мг). Таким образом, СИОЗСиН могут единовременно оказывать анальгетическое действие и в то же время эффективно влиять на депрессивную симптоматику.

Тамоксифен и ингибиторы ароматазы, используемые в терапии рака груди, часто могут быть сопряжены с ощущением «приливов», которые в свою очередь сопряжены с тревогой, депрессией и нарушениями сна (Desmarais J. E., Looper K. J., 2009). СИОЗС и СИОЗСиН показали эффективность в терапии подобных состояний, однако имеются сведения о том, что сочетанное использование ряда антидепрессантов (пароксетин, сертралин, велафаксин) вело к снижению положительного эффекта от приема тамоксифена (Desmarais J. E., Looper K. J., 2009).

Другой распространенной и достаточно трудно курабельной проблемой у онкологических пациентов является кожный паранеопластический зуд. СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин) и миртазапин в ряде клинических исследований снижали интенсивность его проявлений (Kissane D. W., Maj M., Sartorius N., 2011).

Анорексия, часто представленная у пациентов онкологической практики, также подвергается терапевтическому воздействию антидепрессивной терапии. Так, миртазапин и малые дозы оланзапина способствовали улучшению аппетита, прибавке массы тела. В то же время необходимо учитывать то, что миртазапин следует использовать с осторожностью при наличии риска судорожных припадков и нарушениях лейкоцитарной формулы крови (Kissane D. W., Maj M., Sartorius N., 2011).

Отдельной трудностью при курации онкологических пациентов с депрессией является то, что, как правило, они получают массивную терапию по поводу основного заболевания. При этом ряд препаратов в лечении онкологических заболеваний имеет депрессогенный эффект (интерферон, стероиды), а сочетание такой терапии с антидепрессантами ведет к повышенному риску развития ряда побочных эффектов, в частности серотонинового синдрома [4]. В связи со всеми вышеуказанными факторами, назначение антидепрессантов должно производиться у таких пациентов с минимальных доз с их медленной последующей титрацией и тщательным мониторингом общего состояния и сопутствующих терапевтических назначений. Общие сведения о применении антидепрессантов различных групп у онкологических пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Применение основных групп антидепрессантов в онкологической практике (адаптировано из Kissane D. W., Maj M., Sartorius N., 2011)