Показания и противопоказания к применению метода
Предлагаемая метода установления патогенетических механизмов применима у детей и подростков, страдающих гиперкинетическим расстройством. Методика не имеет противопоказаний, но содержит ограничения, связанные с тем, что ряд диагностических процедур сами по себе имеют противопоказания.
Ограничением может служить высокий уровень гиперактивности, не позволяющий выполнить ряд методик психологического тестирования, включая тест Векслера, для исключения умственной отсталости и уточнения характера неравномерности когнитивного развития.
Кроме того, проведение электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) в полном объеме с использованием функциональных проб может быть затруднено в связи с высоким уровнем импульсивности и гиперактивности. Определение предшественников, продуктов метаболизма, а также собственно уровня моноаминов в суточной моче может быть искажено при отсутствии предложенных ограничений в режиме питания, способных изменить результаты (прежде всего аминокислот, предшественников моноаминов).
Для изучения клинико-биохимических механизмов гиперкинетического расстройства и сопутствующих синдромов у детей использовались биохимические методы, клинические опросники и шкалы. По клиническим характеристикам группа обследуемых формировалась с использованием строгих критериев выбора и соответствовала критериям F90.0 по МКБ-10. Нейропсихологические исследование пациентов проводилось клиническими психологами отделения детской психиатрии. Оценка степени тяжести ГР проводилась по шкале SNAP-IV. Шкала предназначена для родителей детей с ГР и состоит из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Swanson J. M., 1992). Никто из детей основной и контрольной групп на момент исследования не получал медикаментозную терапию в течение 1 месяца.
Изучался уровень и выраженность тревожности по опроснику Г. П. Лаврентьевой, Т. М. Титаренко (Лаврентьева Г. П., Титаренко Т. М., 1992). Показателям тревожности присваивались баллы и по баллам определялись уровни: низкая (1–6 баллов), средняя (7–14 баллов) и высокая тревожность (15–20 баллов). Сравнивались группы детей с ГР и группа контроля. Внутри общей группы детей с ГР подсчитывалась тревожность в подгруппах. Показатели и распределение тревожности по баллам и уровням сравнивались как внутри группы/подгрупп детей с ГР, так и между подгруппами. Для определения тяжести тиков использовалась Йельская глобальная шкала тяжести тиков — Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) (Leckman J. F. et al., 1989) с оценкой каждого признака моторного и вокального тика от 0 до 5 баллов. Тяжесть тикозного расстройства рассматривалась по результатам суммирования баллов: от 1 до 19 — легкая степень; от 20 до 29 баллов — средняя степень; 30–39 баллов — тяжелая степень; 40–50 баллов — очень тяжелая степень.
Кроме того, определялись биохимические параметры в суточной моче: содержание дофамина (ДА), норадреналина (НА), адреналина (А), их метаболитов — гомованилиновой кислоты (ГВК — метаболит ДА) и ванилилминдальной кислоты (ВМК — метаболит НА) и тирозина — предшественника дофамина. Перечисленные биохимические параметры изучались в суточной моче в Независимых лабораториях Северо-западного центра доказательной медицины методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с электрохимической детекцией (ЭХД) с учетом возраста пациента и анализом соответствию референтных значений (Энциклопедия клинических лабораторных тестов, 2003; Textbook of Clinical Chemistry, 2006). Анализ данных проводился с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica.
С целью косвенной оценки состояния ферментных систем обмена катехоламинов были рассчитаны величины соотношения продуктов реакции к их предшественникам — ДА/Тир, ГВК/ДА, НА/ДА, А/НА и ВМК/ (НА+А). Известно, что предшественником дофамина является тирозин, который, гидроксилируясь ферментом тирозингидроксилазой, образует L-ДОФА. Последний, декарбоксилируясь ферментом L-ДОФА-декарбоксилазой, образует дофамин. Таким образом, отношение ДА/Тир косвенным образом отражает активность ферментов тирозингидроксилазы и L-ДОФА-декарбоксилазы. В дальнейшем осуществляется превращение дофамина в норадреналин с помощью фермента дофамин-β-гидроксилазы, уровень активности которого косвенно отражает отношение НА/ ДА. А соотношение А/НА в свою очередь отражает активность фермента фенолэтаноламин-N-метилтрансферазы, обеспечивающего биосинтез адреналина из норадреналина. ВМК образуется путем инактивации катехоламинов ферментами катехол-О-метилтрансферазы и моноаминооксидазы (МАО). Уровень активности этих ферментов косвенно отражается отношением ВМК/ (А+НА). МАО также участвует в образовании гомованилиновой кислоты. В этом случае отношение ГВК/ДА может служить косвенной оценкой уровня активности МАО в процессе дезаминирования дофамина (БМЭ, 1974). Серотонин же образуется из триптофана под действием фермента 5-триптофангидроксилазы через образование 5-гидрокситриптофана. Катаболизм серотонина инициируется ферментом моноаминооксидазы (МАО) с образованием метаболита в 5-гидроксииндолуксусную кислоту (Курский М. Д., Бакшеев Н. С., 1974). Уровень активности 5-HTP/Тир отражает активность фермента 5-триптофангидроксилазы.
Основную группу детей с СДВГ составили 404 ребенка с комбинированным вариантом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в возрасте 6–8 лет, находящиеся на лечении в НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева. Дети с ГР были разделены на три подгруппы по состоянию активности моноаминов: 1-я подгруппа с сочетанием гипофункции дофаминергической и гиперфункции норадренергической системы — 120 человек, 2-я подгруппа с гиперфункцией норадренергической системы при относительной сбалансированности дофаминовой — 136 человек, 3-я подгруппа с сочетанием гиперфункции дофаминовой и гипофункции норадренергической систем — 148 детей. Контрольную группу составляли 90 детей (54 мальчика и 36 девочек) без признаков гиперактивности и прогредиентных нервно-психических расстройств, преимущественно с расстройством поведения по причине нарушения детско-родительских отношений.