ВВЕДЕНИЕ

Клинико-биохимические особенности гиперкинетического расстройства

С целью установления связи между биохимическими параметрами подгрупп и показателями невнимательности, гиперактивности и импульсивности был проведен корреляционный анализ. Результаты анализа для 3-й подгруппы не обнаружили достоверных корреляционных связей. В подгруппе 1 обнаружены положительные корреляции показателя импульсивности с уровнями норадреналина, дофамина, ванилилминдальной кислотой и отношением показателей ДА/Тир. В подгруппе 2 отмечается положительная корреляционная зависимость показателя импульсивности с уровнем гомованилиновой кислоты, отрицательная корреляция показателя невнимательности с уровнем гомованилиновой кислоты и положительная корреляционная связь с отношением показателей А/НА.

Подгруппы 1 и 2 объединяет частота встречаемости патологически высокого уровня невнимательности и характер гиперфункции норадренергической системы. Можно предположить, что с гиперфункцией норадренергической системы связана преимущественно невнимательность. Это согласуется с данными V. A. Russell (2002), который на модели животных выдвинул гипотезу дисбаланса дофаминовой и норадренергической систем. Он писал, что «...поведенческие нарушения СДВГ являются результатом дисбаланса норадренергических и дофаминергических систем в префронтальной коре, со снижением дофаминергической активности на фоне активизации норадренергической...» (р. 191). Этой же точки зрения придерживается R. D. Oades (2002), который в процессе сравнения метаболизма катехоламинов у детей с ГР и здоровых обнаружил корреляцию ДА/НА со снижением функции избирательного внимания.

Патологически высокий уровень импульсивности с большей частотой встречается в подгруппе 1 и по частоте снижается по направлению от подгруппы 1 к подгруппе 3 (в последней он приобретает минимальные значения). Корреляция уровня импульсивности с катехоламинами в 1-й подгруппе обнаруживает положительную связь с норадреналином, дофамином и отношением ДА/Тир. Следовательно, можно предположить, что импульсивность в большей мере ассоциируется с гипофункцией дофаминергической системы, что согласуется с результатами исследования D. H. Zald (2008).

В подгруппе 2 частота встречаемости патологически высокого уровня гиперактивности выше, чем в подгруппе 1 и подгруппе 2, она коррелирует с отношением А/НА и может, в некотором смысле, отражать состояние гиперфункции норадренергической системы, что подтверждается результатами исследованиями S. R. Pliszka, J. T. McCracken и J. W. Maas (1996) и рассматривается как отражение гиперактивации симпато-адреналовой системы у детей с ГР.

Для уточнения характера влияния индоламиновой системы на проявление основных симптомов СДВГ использовалась шкала SNAP-IV. Анализ результатов обнаружил достоверное преобладание уровня невнимательности над показателями гиперактивности и импульсивности у неразделенной группы пациентов с синдромом дефицита внимания. Такая же закономерность была справедлива и для каждой из выделенных подгрупп. В 1-й подгруппе уровень невнимательности достоверно превышал уровень гиперактивности (2,69 ± 0,28 и 1,83 ± 0,59, соответственно, при р < 0,05), уровень импульсивности составил 2,34 ± 0,52, не отличаясь от других показателей. Во 2-й подгруппе также наблюдалось превышение уровня невнимательности над уровнем гиперактивности (2,6 ± 0,3 и 1,96 ± 0,49, соответственно, при р < 0,05), уровень импульсивности составил 2,25 ± 0,56 и также не отличался от показателей невнимательности и гиперактивности. В 3-й подгруппе уровень невнимательности (2,62 ± 0,31) достоверно преобладал над уровнями гиперактивности и импульсивности (1,92 ± 0,58 и 2,23 ± 0,67, соответственно, при р < 0,05).

С целью установления связи между биохимическими параметрами подгрупп и показателями невнимательности, гиперактивности и импульсивности был проведен корреляционный анализ. В результате анализа для подгрупп 1 и 3 не было обнаружено достоверных корреляционных связей. Во 2-й подгруппе, которая отличалась гиперактивностью норадренергической системы при относительной сбалансированности дофаминергической, было обнаружено множество корреляционных связей с различными показателями индоламиновой системы. И все корреляции оказались отрицательными.

Характер корреляционных связей демонстрирует обратную зависимость показателей обмена триптофана с уровнем гиперактивности во 2-й подгруппе, что по существу предполагает снижение гиперактивности и импульсивности у детей с ГР при повышении активности звеньев системы обмена триптофана. Безусловно, подобные, хотя и предварительные, данные свидетельствуют об эффективности антидепрессантов с серотонинергической активностью.

В этом свете интересно исследование В. В. Глущенко (2010), в котором участвовали подростки с ГР. Они были распределены по группам, получавшим в виде монотерапии нейролептики, атомоксетин и антидепрессанты. О сравнительном терапевтическом эффекте различных групп препаратов автор пишет: «...в результате исследования отмечена эффективность антидепрессантов по сравнению с психостимулирующим и нейролептическим препаратом по оптимальному балансу клинико-психопатологической динамики...» (с. 10).

Сопутствующие гиперкинетическому расстройству синдромы

В литературе описываются многочисленные сопутствующие неврозоподобные расстройства, включающие головные боли напряжения, энурез, энкопрез, тикозные гиперкинезы, астенические состояния.

К одному из частых сопутствующих гиперкинетическому расстройству патологических состояний относятся головные боли. Анализ клинико-анамнестических данных позволил выделить 196 случаев цефалгий у детей основной группы (404 человека), что составило без учета деления на подгруппы 48,5%. Среди пациентов контрольной группы (90 человек) головные боли были выявлены лишь в 5 случаях (5,6%). В большинстве случаев (189 случаев, 46,8% от основной группы и 96,4% от всех случаев цефалгий) головные боли не имели четкой локализации, носили диффузный характер и описывались как ноющие, давящие или сжимающие. И в соответствии с Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3, 2018), такие цефалгии определялись как головные боли напряжения (ГБН).

Они имели характер эпизодических, то есть возникали на фоне различных психотравмирующих ситуаций и стрессов с частотой от 3 до 5 раз в месяц. В основной группе эпизодические головные боли наблюдались в 126 случаях (31,2% от основной группы и 64,3% от всех случаев обнаруженных цефалгий). В контрольной же группе цефалгии были представлены только головными болями напряжения, обнаруживались в 5 случаях (5,6% от всей контрольной группы), где эпизодические головные боли наблюдались в 3,3%.

Хронические головные боли напряжения наблюдались в 63 случаях в основной группе (15,6% от основной группы и 32,1% от числа всех обнаруженных цефалгий). Отмечались у детей с частотой 3–7 дней в неделю, развивались чаще во второй половине дня, после школьных занятий и в большинстве случаев в будние дни. В контрольной группе хронические ГБН наблюдались в 3 случаях (2,3%).

И в 7 случаях (1,7% от всей основной группы и 3,6% от числа всех цефалгий основной группы) в основной группе головные боли развивались остро, носили пульсирующий характер, часто локализовались в височных областях. Сопровождались тошнотой, рвотой, иногда и светобоязнью. В соответствии с Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3) такие цефалгии определялись как мигренеподобные. В контрольной группе мигренеподобные головные боли не наблюдались.

Представляет интерес распределение разновидностей головных болей в выделенных подгруппах. Так, в 1-й подгруппе (120 человек) цефалгии были обнаружены в 68 случаях (56,6%) и статистически значимо преобладали над частотой встречаемости головных болей в группе контроля (5,6%, р = 0,001). Эпизодические головные боли в данной подгруппе наблюдались в 54 случаях (45%) и статистически значимо отличались от группы контроля (3,3%, р = 0,001). Хронические ГБН были обнаружены в 13 случаях (10,8%) и достоверно отличались от контрольной группы (2,3%, р = 0,003). И, наконец, мигренеподобные цефалгии обнаруживались редко, только в одном случае, составляя 0,8% и не отличаясь от группы контроля.

Во 2-й подгруппе (136 человек) головные боли регистрировались в 69 случаях (50,7%) и статистически значимо отличались от группы контроля (5,6%, р = 0,001). Из них в большинстве случаев были обнаружены эпизодические ГБН (42 ребенка, 30,9%), достоверно отличаясь от группы контроля (3,3%, р = 0,001). Менее часто встречались хронические ГБН (26 детей, 19,1%), отличаясь от группы контроля (2,3%, р = 0,001). И исключительно редко — мигренеподобные цефалгии (1 случай, 0,7%).

В 3-й подгруппе (148 человек) головные боли наблюдались в 59 случаях, составляя 39,9%, статистически значимо отличаясь от группы контроля (5,6%, р = 0,002). Из них эпизодические ГБН наблюдались в 30 случаях (20,3%), отличаясь от группы контроля (3,3%, р = 0,001), хронические ГБН — в 24 случаях (16,2%), отличаясь от контрольной группы (2,3%, р = 0,001), и мигренеподобные головные боли — в 5 случаях (3,4%).

Анализ данных позволил выделить преобладание цефалгий в 1-й подгруппе (56,6%) над 2-й подгруппой (50,7%, р = 0,001) и 3-й подгруппой (39,9%, р = 0,001), а также минимальную частоту в 3-й подгруппе по сравнению со 2-й подгруппой (р = 0,002) и, как было сказано выше, 1-й.

Эпизодические ГБН по частоте обнаруженных случаев не отличались между 1-й и 2-й подгруппами (45% и 30,9%, р = 0,18), между 2-й и 3-й подгруппами (30,9% и 20,3%, р = 0,11). Статистически значимое различие было обнаружено только между 1-й и 3-й подгруппами (р = 0,004).

Хронические ГБН статистически значимо преобладали во 2-й подгруппе (19,1%) над 1-й подгруппой (10,8%, р = 0,005) и не отличались от 3-й подгруппы (15,6%, р = 0,79), также как и не было обнаружено различий между частотой встречаемости хронических ГБН между 1-й и 3-й подгруппами (р = 0,054).

И, наконец, мигренеподобные цефальгии по частоте встречаемости обнаруживались во всех подгруппах крайне редко (0,8%, 0,7% и 1,7%, соответственно) и не отличались в показателях разных подгрупп.

Таким образом, частота встречаемости цефалгий у детей с гиперкинетическим расстройством составляет 48,5%, что соответствует данным литературы. Согласно данным исследований, частота встречаемости головной боли возрастает от 3–8% среди дошкольников до 57–82% у подростков (Hershey A. D. et al., 2009). При этом первичные головные боли выявляются в педиатрической практике у 18,6–27,9% детей и подростков, преимущественно в виде мигрени и головных болей напряжения (Zwart J. A. et al., 2004; Stovner L. et al., 2007). Серьезной проблемой является коморбидность первичных головных болей. Так, в популяции детей с первичными головными болями отмечен высокий процент трудностей школьного обучения (24,7%) и гиперкинетического расстройства (28%) (Genizi J. et al., 2013).

По результатам данного блока исследования удалось выяснить, что во всех выделенных подгруппах по частоте преобладают эпизодические ГБН, а наиболее редко обнаруживались мигренеподобные головные боли. Причем в 1-й подгруппе чаще регистрировались эпизодические головные боли по сравнению со 2-й подгруппой, а во 2-й подгруппе — чаще хронические ГБН.