Как известно, субтест «Недостающие детали» отражает способность индивида преимущественно к зрительному вниманию. Таким образом, в 1-й подгруппе с гипофункцией дофаминовой системы при присоединении тиков показатель субтеста «Недостающие детали» повышается, а в 3-й подгруппе с гиперфункцией дофаминовой системы — снижается. Но обе подгруппы кардинально отличаются и направлением активности норадренергической системы: можно было бы говорить о том, что как раз в 1-й подгруппе с гиперфункцией норадренергической системы при присоединении тиков показатель, отражающий способность к зрительному вниманию, вырастает, тогда как в 3-й подгруппе с гипофункцией норадренергической системы присоединение тиков к ГР, напротив, ведет к снижению показателя субтеста. Однако ключевым различием в поведении моноаминовых систем в обеих подгруппах является активность регулирующей серотониновой системы, которая в 1-й подгруппе принимает очень ограниченное регулирующее и модулирующее участие, а в 3-й подгруппе — выраженное тормозящее. Именно с ее участием и можно связать изменение функции зрительного внимания в условиях присоединения тиков к ГР.
Любопытные закономерности удается выявить в отношении колебаний показателя субтеста «Кубики Кооса» в 1-й подгруппе: у детей с коморбидностью ГР и тиков этот показатель выше, чем в тех случаях, когда тикозные гиперкинезы не сопутствуют ГР (14,0 ± 2,1 и 12,9 ± 2,6 при р = 0,022).
Интегративные характеристики интеллекта у детей с ГР уступают таковым общей популяции, что согласуется с данными литературы, среди которых наиболее полно представил и объяснил подобную зависимость R. A. Barkley et al. (Barkley R. A., Fischer M., Smallish L., Fletcher K., 2006). В нашем исследовании субтесты «Понятливость» и «Повторение цифр» выявили особенности специфического когнитивного дефицита детей с ГР, которые характерны для них независимо от ситуации коморбидности с тиками и от характера дисфункции моноаминовых систем. Эти субтесты относятся к блоку вербальных. Субтест «Понятливость» отражает способность к предвосхищению, принятию социальной перспективы и готовность к поведению в социальной среде, а субтест «Повторение цифр» оценивает слуховое внимание, оперативную память и связан с развитием коммуникации и восприятием речи, что, вероятно, также не зависит от наличия или отсутствия сопутствующих тиков у детей с ГР. Невербальные показатели теста Векслера «Сложение фигур» и «Кодирование», чьи значения достоверно отличались от группы контроля, свидетельствуют о том, что функция пространственного синтеза, скорость обработки информации и качество зрительно-моторного восприятия страдают у детей с ГР вне зависимости от сопутствующих тикозных гиперкинезов. Вероятно, выполнение субтестов «Понятливость», «Повторение цифр», «Сложение фигур» и «Кодирование» указывает на центральные проблемы специфического когнитивного дефицита у детей с ГР и отражает более сложные биохимические системы регуляции, устойчиво приводящие к феномену рассматриваемого расстройства, поскольку выбранные по характеру активности моноаминов подгруппы ГР достоверно не отличаются между собой.
Выделение особенностей выполнения субтестов Векслера в 1-й подгруппе позволяет соотнести специфические когнитивные дисфункции с условиями патологического снижения активности дофаминовой системы. Здесь показатели субтеста «Последовательные картинки» у детей без сопутствующих тиков не отличаются по сравнению с группой контроля, что указывает на то, что тикозные гиперкинезы в данном случае приводят к некоторой нормализации показателей активности дофаминовой системы, в данном случае в виде ее повышения. Вероятно, тикозные гиперкинезы вызывают изменение интенсивности воздействия серотониновой системы, которая при компенсирующей стимуляции повышает функцию зрительного внимания. Субтест «Кубики Кооса» отражает особенности восприятия и моторики, связанные со зрительно-моторными координациями и со спецификой пространственных представлений, и его изменение при присоединении тиков у детей с ГР, вероятно, можно объяснить либо повышением активности гипофункционирующей дофаминовой системы в данной подгруппе, либо снижением избыточной активности норадренергической.
Чувствительными к сопутствующим ГР тикозным гиперкинезам оказались субстесты «Последовательные картинки», «Недостающие детали» и «Кубики Кооса», отражающие, соответственно перечислению, способности к вербально-логическому мышлению, тесно связанному с социальным функционированием, зрительному вниманию и зрительно-моторным координациям. В ситуации гипофункции дофаминовой системы у детей с ГР присоединение тиков позволяет выровнять биохимический дисбаланс повышением активности дофамина и привести к более эффективной реализации способности к вербально-логическому мышлению. Способность к зрительному вниманию у детей с ГР при присоединении тикозных гиперкинезов также возрастает, вероятно, из-за повышения интенсивности воздействия серотониновой системы. И, наконец, зрительно-моторные координации улучшаются с присоединением тикозных гиперкинезов в случаях изменения баланса дофаминовой и норадренергической систем.
Сглаживание некоторых элементов специфического когнитивного дефицита у детей с ГР в ситуации присоединения тикозных гиперкинезов ранее уже отмечалось некоторыми авторами. Так, E. Greimel и соавт. в своем исследовании обнаружили, что в группе детей с сочетанием СДВГ и тиков исполнительные функции реализовывались успешнее, чем в группе ГР без коморбидных состояний (Greimel E. et al., 2011). Любопытно, что некоторые авторы также сообщали о повышении эффективности механизмов когнитивного контроля у пациентов с тикозными гиперкинезами в ситуации усложнения требований к выполнению предъявляемых задач (Jackson G. et al., 2007; Mahone E. M. et al., 2002). А успешное выполнение теста на переключение внимания (Attentional set-shifting task) у пациентов с тиками объяснялось усилением префронтальных механизмов контроля, связанных с тикозным расстройством, и послужило формированию «гипотезы компенсации лобной доли», предложенной J. F. Leckman и соавт. (2006). Исследование ЭЭГ D. J. Serrien и соавт. (2004) показало, что в повышении активности префронтальных механизмов контроля у людей с тикозными гиперкинезами, вероятно, участвуют процессы активного подавления тиков, что свидетельствует о более успешном выполнении задачи исполнительными функциями. Более того, было высказано предположение, что усиление механизмов когнитивного контроля у детей с тиками, возможно, связано с дофаминергической гипертрансмиссией (Barkley R. A. et al., 2006; Sukhodolsky D. G. et al., 2010).
Предыдущие исследования показали, что при ГР наблюдается снижение рабочей памяти и показателей скорости обработки информации при выполнении тестов Векслера (Koh M., Noh E. A., Kim H. W., 2015). А более ранние исследования детей с коморбидными тикозным гиперкинезом и ГР выявили, что именно ГР, а не тики, являются основным негативным фактором, определяющим специфику когнитивного дефицита у детей (Mahone E. M. et al., 2002; Nisbett R. E. et al., 2012). Принято считать, что при тикозных гиперкинезах основным негативным фактором является дефицит процедурной (долговременной) памяти, в то время как при ГР отмечается недостаточность реализации моторных навыков и исполнительных функций, связанных прежде всего с рабочей (оперативной) памятью (Rothenberger A. et al., 2007). Вероятно, в условиях коморбидности ГР и тиков у детей реализуется компенсаторный механизм, проявляющийся в виде улучшения функционирования рабочей памяти, с помощью которой осуществляется выстраивание последовательности событий и понимание разговорной, письменной речи, выполнение заданий по инструкции, а также выполнение заданий на моторику и зрительную координацию (Diamond A., 2013). И в большей степени рабочая память включается в процесс выполнения заданий именно тогда, когда необходимо выделить наиболее важный стимул из нескольких в условиях конкурирующей информации и отсеять нецелевые стимулы (Engle R. W., 2002). Все эти функции рабочей памяти и реализуются при выполнении субтестов Векслера «Последовательные картинки», «Недостающие детали» и «Кубики Кооса».