ГЛАВА 3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНЫХ АУТОИММУННЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, АССОЦИРОВАННЫХ С АНТИНУКЛЕАРНЫМИ АНТИТЕЛАМИ

3.1. Общая характеристика антинуклеарных антител

АНА – гетерогенная группа органонеспецифических аутоантител, реагирующих с различными антигенами клеточного ядра и цитоплазмы. Семейство АНА включает около 100–150 разновидностей аутоантител, в том числе адсДНК, антитела к гистонам, нуклеосомам, экстрагируемым ядерным антигенам (ЭЯА) (Sm, U1РНП, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1, RibР), ядрышковым антигенам, компонентам цитоплазмы, мембран и митотического аппарата собственных клеток организма [14, 23]. В связи с этим более правильным названием данной группы аутоантител считается не «антинуклеарные», а «антиклеточные» антитела, оно используется в новой номенклатуре типов иммунофлюоресценции, рекомендуемой Международным консенсусом по паттернам АНА (International consensus on ANA patterns – ICAP) [14]. Рекомендуется двухэтапная стратегия определения АНА в сыворотке крови [14, 23–27].

• На первом этапе осуществляется скрининговое исследование совокупности АНА в НРИФ методом ручной микроскопии или автоматизированного распознавания типов ядерного/цитоплазматического свечения с использованием в качестве субстрата HЕp-2 клеток.
• На втором этапе пациентам с положительными результатами НРИФ-HEp-2 проводятся подтверждающие тесты для выявления специфических антител к отдельным ядерным и цитоплазматическим антигенам (дсДНК, ЭЯА и др.) с помощью твердофазных методов иммунного анализа (ИФА, ИБ, ФИА, ХЛИА, МИА).

Антинуклеарный фактор

«Золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови служит НРИФ на криостатных срезах мышиной или крысиной печени (почек) либо клетках линии HЕp-2 (эпителиальных клетках рака гортани человека) [28–30]. В отечественной литературе АНА, тестируемые методом НРИФ, традиционно обозначают как антинуклеарный фактор (АНФ) [9–10]. Оценка результатов НРИФ проводится с обязательным указанием конечного титра обнаружения АНФ в исследуемых сыворотках и типа свечения. Применение HEp-2-клеток в качестве субстрата предпочтительнее, так как позволяет повысить чувствительность метода и описать различные типы свечения ядра и цитоплазмы [9–10, 14]. Исследование АНФ с помощью НРИФ на HEp-2 клетках (НРИФ- HEp-2) служит эталонным скрининговым тестом для диагностики СКВ, ССД, БШ/СШ, ИВМ, СЗСТ и перекрестных синдромов [9–10, 14, 23, 28–30]. В последние годы особое внимание уделяется вопросам стандартизации определения АНФ методом НРИФ-HEp-2 [24–27]. Перспективным направлением стандартизации и улучшения воспроизводимости исследования АНФ является применение автоматизированных систем визуализации и интерпретации клеточных иммунофлюоресцентных тестов [31]. Важную роль в стандартизации тестирования АНФ на HEp-2 клетках при САРЗ играет разработанная ICAP новая номенклатура типов ядерного, цитоплазматического и митотического свечения, включающая 30 вариантов «антиклеточных» (anti-cell, АС) паттернов (с АС-0 по АС-29) [14, 30, 32]. Актуальная номенклатура, клиническое значение, подробное описание и иллюстрации типов свечения АНФ размещены на веб-сайте ICAP в Интернете: https://www.anapatterns.org. Нормальные титры АНФ в сыворотке крови при использовании НРИФ-HЕp-2 составляют <1:160 [9–10, 25–28, 30, 33–35]. АНФ в титре 1:40 выявляется у 25–30 %, 1:80 у 10–15 %, 1:160 и выше у 5 % здоровых людей. Скрининговое разведение сыворотки 1:160 отражает оптимальное соотношение ДЧ и ДС метода определения АНФ с помощью НРИФ-HЕp-2 и позволяет идентифицировать 95 % больных САРЗ и 95 % здоровых лиц [34]. Различают низко позитивные (1:160–1:320), умеренно позитивные (1:640) и высоко позитивные (1:1280 и более) титры АНФ. Установлено, что наибольшая вероятность наличия САРЗ существует у пациентов с высокими титрами АНФ [26–27]. В клинических рекомендациях представлена научно обоснованная точка зрения о необходимости указания в бланке выдачи результатов НРИФ-HЕp-2 максимального конечного титра АНФ, полученного при разведении сыворотки до прекращения флюоресценции [7, 9–10, 28, 34]. Однако в повседневной клинической практике в связи с отсутствием корреляции большинства паттернов АНФ, кроме гомогенного, с активностью САРЗ, считается допустимым использовать конечные титры, не превышающие 1:1280– 1:2560 [25–27, 33, 35]. В бланке отчета о результатах определения АНА методом НРИФ- HEp-2 следует указывать конечные титры для каждого из выявленных паттернов АНФ в отдельности в случае их различной интенсивности [2–-27, 33, 35]. Типы свечения АНФ отражают наличие в сыворотках пациентов определенных разновидностей антиген- специфических АНА, которые ассоциируются с соответствующими нозологическими формами САРЗ. Выбор спектра подтверждающих исследований антиген-специфических АНА зависит от типа свечения АНФ в НРИФ-HЕp-2 и совокупности клинических факторов (табл. 2) [14, 24, 30, 35]. Некоторые типы АНА при САРЗ (АЦА, антитела к ядерному антигену пролиферирующих клеток – PCNA (proliferating cell nuclear antigen), комплексу Гольджи, митотическому аппарату клетки) обнаруживаются преимущественно методом НРИФ-HEp-2, что позволяет не проводить их дальнейшее исследование с помощью подтверждающих тестов. С другой стороны, ряд антител к ЭЯА, в частности аSS-A/Ro, аRibP и aJo-1, может не выявляться методом НРИФ-HЕp-2. При отрицательных результатах определения аSS-A/Ro, аRibP и aJo-1 в НРИФ-HЕp-2, но высокой вероятности наличия у больного САРЗ следует использовать альтернативные методы идентификации данных аутоантител (ИФА, ИБ, ХЛИА и др.). В практике клинико-диагностических лабораторий широкое распространение получили скрининговые методы определения АНА на основе ИФА, ИБ, ХЛИА, ФИА и МИА [7, 13–14]. Эти методы твердофазного анализа не могут полностью заменить первичный скрининг АНА (АНФ) с помощью НРИФ-HЕp-2, так как идентифицируют антитела к ограниченному количеству антигенов с измененными либо утраченными эпитопами, что приводит к увеличению числа ложноотрицательных результатов до 35 % [23–24]. Международными рекомендациями допускается применение твердофазных методов иммунного анализа (ИФА, ХЛИА, ФИА, ИБ, МИА) для скрининга АНА при условии обязательного проведения их повторного исследования с помощью НРИФ-HЕp-2 в случае расхождения результатов измерения АНА с клиническими данными [14]. Новой эффективной диагностической стратегией является комбинация НРИФ-HЕp-2 с одним из двух высокочувствительных скрининговых методов твердофазного иммунного анализа АНА – ФИА (EliA CTD Screen, Thermo Fisher, ФРГ) или ХЛИА (QUANTA Flash CTD Screen Plus, Inova Diagnostics, Испания) [24, 26–27].

Тестирование АНФ методом НРИФ-HЕp-2 очень полезно для диагностики СКВ (ДЧ:93 %, ДС:57 %, ОППР:2,2, ОПОР:0,11) (положительные результаты обнаружения АНФ служат диагностическим критерием СКВ) и ССД (ДЧ:85 %, ДС:54 %, ОППР:1,86, ОПОР:0,27), полезно для диагностики СШ, ассоциирующегося с СКВ (ДЧ:48 %, ДС:52 %, ОППР:0,99, ОПОР:1,01), и менее полезно для диагностики ИВМ (ДЧ:61 %, ДС:63 %, ОППР:1,67, ОПОР:0,61). Позитивность по АНФ рассматривается в качестве диагностического критерия лекарственной волчанки, СЗСТ и аутоиммунного гепатита (АИГ). АНФ является очень полезным маркером для оценки прогноза и мониторинга течения ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) в сочетании с увеитом и вторичного феномена Рейно, ассоциирующегося с САРЗ. Положительные результаты определения АНФ не имеют доказанного диагностического и прогностического значения при РА, рассеянном склерозе, заболеваниях щитовидной железы, инфекциях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и фибромиалгии [9–10, 28].

Таблица 2. Клинико-иммунологические ассоциации типов свечения АНФ при САРЗ