только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 5
Страница 5 / 7

3. ЛЕЧЕНИЕ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 

3.4. Неоадъвантная / адъювантная терапия операбельных сарком мягких тканей

Решение о проведении неоадъювантоной и адъювантной ХТ при локализованных саркомах мягких тканей должно быть принято мультидисциплинарным консилиумом в референсных саркомных центрах. Основными показаниями являются высокозлокачественный и чувствительный к ХТ морфологический тип саркомы, высокий риск метастазирования и рецидива, размеры и локализация опухоли. Предоперационная ХТ увеличивает вероятность выполнения хирургического этапа в объеме R0, улучшает выживаемость до прогрессирования и качество жизни пациента. Проведение неоадьювантной ХТ предполагает корректную оценку эффекта терапии с помощью МРТ, ПЭТ‑КТ в процессе лечения и оценку степени лечебного патоморфоза в послеоперационном материале. Такая поэтапная оценка эффективности позволяет максимально корректно оценить ответ на терапию и при необходимости сменить режим лечения. У пациентов с незначительным ответом на неоадювантную ХТ прогноз заболевания становится менее благоприятным. Поэтому им необходимо проводить операцию на более ранних этапах лечения либо использовать альтернативные режимы системного лечения, основываясь на клинических данных.

При СМТ конечностей и туловища III стадии, головы и шеи больше 4 см (в отдельных случаях от 2 до 4 см) неоадъювантная ХТ включает 4 курса по схеме «доксорубицин + ифосфамид», также возможно применение доксорубицина в монорежиме и комбинированной ХТ по схеме «доцетаксел + гемцитабин». При отсутствии предоперационной терапии сарком высокого риска рецидива рекомендовано проведение адъювантной терапии, включающей ЛТ и / или ХТ. Адъювантно проводятся 6 курсов монотерапии доксорубицином.

Для пациентов с забрюшинными саркомами проведение предоперационной ХТ может быть рассмотрено при невозможности выполнения радикального хирургического лечения на первом этапе. Сокращение размеров опухоли, увеличение выраженности псевдокапсулы, снижение степени васкуляризации — все эти цели могут быть достигнуты у определенного процента пациентов в результате предоперационной ХТ.

Применение отдельных вариантов лекарственной терапии, в частности регионарной изолированной перфузии, термохимиотерапии, внутриартериальной ХТ требует наличия как современного оборудования, так и высококвалифицированных специалистов. Аппарат искусственного кровообращения, станции локальной и регионарной гипертермии, перфузиолог, ангиохирург — все это неполный перечень оборудования и специалистов, необходимых для оказания высокотехнологичного пособия и доступных лишь в крупных онкологических учреждениях.

3.5. Системная терапия диссеминированных и / или неоперабельных сарком мягких тканей

В качестве I линии терапии при лечении метастатических или неоперабельных форм сарком мягких тканей предпочтительно использование режимов, содержащих антракциклины. В настоящее время, в условиях ограничения использования ифосфамида режимом выбора большинства гистологических подтипов сарком мягких тканей, является доксорубицин.

В рандомизированном исследовании III фазы EORTC 62012 не продемонстрировано явного улучшения общей выживаемости пациентов с метастатическими саркомами мягких тканей при проведении ХТ в режиме «доксорубицин + ифосфамид» по сравнению с монотерапией доксорубицином, что позволяет рекомендовать монотерапию доксорубицином в качестве приемлемого варианта лечения для большинства пациентов.

Однако синовиальные саркомы являются чувствительными к применению ифосфамида. Например, в крупном ретроспективном исследовании METASYN было продемонстрировало выраженное увеличение выживаемости без прогрессирования. Для комбинации доксорубицина и ифосфамида и для монотерапии ифосфамидом продемонстрировано достоверное повышение частоты объективного ответа перед монотерапией доксорубицином, что доказывает высокую чувствительность синовиальных сарком к терапии оксазофосфоринами. Соответственно, для данного гистотипа сарком назначение ифосфамида представляется критически важным, особенно в тех ситуациях, когда потенциально достижимо последующее локальное лечение.

Существует ряд препаратов направленного действия, показавших свою эффективность в серии небольших исследований. При выявлении транслокации NTRK в опухоли может быть назначена терапия ларотректинибом или энтректинибом. Для скрининга NTRKслияния используется ИГХ исследование с pan‑NTRK, для подтверждения перестройки NTRK в случае положительной ИГХ экспрессии необходимо выполнять молекулярногенетическое исследование. При обнаружении MSI‑H, высокой мутационной нагрузки в опухоли возможно применение ингибиторов контрольных точек иммунного ответа, таких как пембролизумаб. При наличии транслокации ALK в случае миофибробластической саркомы показано назначение кризотиниба. У пациентов с CDK‑4‑амплифицированной высокодифференцированной или дедифференцированной липосаркомой возможно применение ингибитора циклинзависимых киназ 4 / 6 ‑ палбоциклиба.