3. ЛЕЧЕНИЕ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.6. Системное лечение при прогрессировании сарком мягких тканей

В случае прогрессирования заболевания через 1 год и более после завершения лечения возможно возвращение к ранее проведенному режиму терапии.

При прогрессировании болезни схемой выбора II линии лечения при удовлетворительном общем статусе пациентов является комбинация «гемцитабин + доцетаксел». Для лечения пациентов с липосаркомами и лейомиосаркомами, получавших ранее антрациклины, рекомендовано назначение трабектедина. При прогрессировании липосарком рекомендовано назначение эрибулина. Пазопаниб используется в терапии пациентов с диссемированными СМТ во II и последующих линиях лечения после применения антрациклинов, за исключением липосаркомы.

Возможные варианты терапии при распространенных саркомах мягких тканей представлены в табл. 2, 3, 4.

Таблица 2. Выбор схемы системного лечения в зависимости от гистологического типа саркомы мягких тканей

Гистологический подтип	Предпочтительные режимы первой линии терапии	Прочие схемы последующих линий
Частые формы СМТ, включая лейомиосаркомы, липосаркомы	Доксорубицин в монорежиме Доксорубицин + дакарбазин (для лейомиосарком матки)	Гемцитабин + доцетаксел Пазопаниб (исключение — липосаркома) Трабектидин (для лечениялипо‑ и леймиоосарком после антрациклинов) Эрибулин (преимущественно для липосарком) Дакарбазин Гемцитабин Регорафениб Ларотректиниб (при NTRK позитивных саркомах) Пембролизумаб (при MSI‑H саркомах)

Десмоид (агрессивный фиброматоз)	Сорафениб Метотрексат + винорелбин Метотрексат + винбластин Тамоксифен Иматиниб Липосомальный доксорубицин Доксорубицин ± дакарбазин Пазопаниб Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
Неплеоморфная рабдомиосаркома	• Доксорубицин + винкристин + циклофосфамид	Темозоломид + иринотекан Темозоломид + иринотекан + винкристин Гемцитабин + доцетаксел Ифосфамид + доксорубицин Винкристин + иринотекан Иринотекан Винорелбин Пазопаниб
Альвеолярная мягкотканная саркома	• Сунитиниб • Пазопаниб	• Пембролизумаб (при MSI‑H)
Ангиосаркома	Паклитаксел (для ангиосаркомы кожи) Гемцитабин + доцетаксел	Доксорубицин + дакарбазин Доцетаксел Винорелбин Сорафениб Сунитиниб Пембролизумаб Бевацизумаб
Выбухающая дерматофибросаркома	• Иматиниб	Доксорубицин Гемцитабин Гемцитабин + доцетаксел Пазопаниб Сунитиниб Пембролизумаб Бевацизумаб
Воспалительная миофибробластическая опухоль, ALK‑позитивная	• Кризотиниб
Солитарная фиброзная опухоль	Темозоломид + бевацизумаб Сунитиниб Сорафениб Пазопаниб	• Антрациклин‑содержащие режимы • Гемцитабин‑содержащие режимы
PECома (периваскулярная эпителиоидноклеточная опухоль)	• Эвиролимус
Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль (пигментный виллонодулярный синовиит)	• Иматиниб
Высоко дифференциро ванные / де дифференцированные липосаркомы забрюшинного пространства	• Палбоциклиб

Таблица 3. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии сарком мягких тканей

Схема	Режим лечения
Схемы выбора I линии химиотерапии
Доксорубицин	День 1‑й: 60–75 мг / м² в / в кап. каждые 3 нед. ИЛИ День 1–3‑й: 20 мг / м² в / в кап. каждые 3 нед.
Доксорубицин + дакарбазин	Для лейомиосаркомы матки: День 1–4‑й: доксорубицин 15–22,5 мг / м² в / в 24 часа ежедневно (суммарная курсовая доза 60–90 мг / м²) День 1–4‑й: дакарбазин 187,5–250 мг / м² в / в 24 часа ежедневно (суммарная курсовая доза 750–1000 мг / м²) День 5–14: филграстим 5 мкг / кг п / к или до восстановления АЧН > 5,0 × 10⁹ / л (или эмпегфилграстим 7,5 мг п / к или другие формы пегилированных Г‑КСФ факторов в день 5‑й) Каждые 3 нед.
	Для десмоида: День 1–4‑й: доксорубицин 20 мг / м² в / в 24 часа (суммарная курсовая доза 80 мг / м²) День 1–4‑й: дакарбазин 150 мг / м² в / в 24 часа (суммарная курсовая доза 600 мг / м²) День 5–14‑й: филграстим 5 мкг / кг п / к или до восстановления АЧН > 5,0 × 10⁹ / л (или эмпегфилграстим 7,5 мг п / к или другие формы пегилированных Г‑КСФ факторов в день 5‑й) Каждые 4 нед. ИЛИ День 1–3‑й: доксорубицин 20 мг / м²в / в 24 часа (суммарная курсовая доза 60 мг / м²) День 1–3‑й: дакарбазин 300 мг / м² в / в 24 часа (суммарная курсовая доза 900 мг / м²) День 4–13‑й: филграстим 5 мкг / кг п / к или до восстановления АЧН > 5,0 × 10⁹ / л (или эмпегфилграстим 7,5 мг п / к или другие формы пегилированных Г‑КСФ факторов в день 5‑й) Каждые 3 нед.
Возможные режимы выбора при прогрессировании
Гемцитабин + доцетаксел	Стандартный режим: День 1‑й и 8‑й: гемцитабин 900 мг / м² в / в кап 90 мин. День 8‑й: доцетаксел 100 мг / м² в / в кап 60 мин. День 9–18‑й: филграстим 5 мкг / кг п / к или до восстановления АЧН > 5,0 × 10⁹ / л (или эмпегфилграстим 7,5 мг п / к или другие формы пегилированных Г‑КСФ в день 9‑й) Каждые 3 нед. ИЛИ Режим для пациентов, ранее получавших системную ХТ с эпизодами гематологической токсичности 3–4 степени и после ЛТ костей таза: День 1‑й и 8‑й: гемцитабин 675 мг / м² в / в кап. 90 мин. День 8‑й: доцетаксел 75 мг / м² в / в кап. 60 мин. День 9–18‑й: филграстим 5 мкг / кг п / к или до восстановления АЧН > 5,0 × 10⁹ / л (или эмпегфилграстим 7,5 мг п / к или другие формы пегилированных Г‑КСФ в день 9‑й) Каждые 3 нед.
Трабектедин	• День 1‑й: трабектедин 1,5 мг / м² в / в кап. 24 ч каждые 3 нед.
Эрибулин	• День 1‑й и 8‑й: эрибулин 1,4 мг / м² в / в струйно каждые 3 нед.
Пазопаниб	• Ежедневно: пазопаниб 800 мг в сутки внутрь
Дакарбазин	День 1‑й: 1000 мг / м² в / в кап. 1 час каждые 4 нед. ИЛИ День 1–5‑й: 250 мг / м² в / в кап. каждые 4 нед.
Гемцитабин	• День 1‑й и 8‑й: гемцитабин 1200 мг / м² в / в кап. 120 мин. каждые 3 нед.
Доцетаксел	• День 1‑й: доцетаксел 100 мг / м² в / в кап. каждые 3 нед.
Регорафениб	• 160 мг 1 раз в день внутрь в 1–21‑й дни, 7 дней перерыв или 80 мг в сутки внутрь — 1‑я неделя, 120 мг в сутки внутрь — 2‑я неделя, 160 мг в сутки внутрь — 3‑я неделя, затем — 1 неделя перерыв. Эскалация дозы — только при удовлетворительной переносимости
Пембролизумаб	• День 1‑й: пембролизумаб 200 мг в / в кап. каждые 3 нед. или 400 мг в / в кап. каждые 6 нед.

Таблица 4. Варианты системного лечения при редких гистологических типах сарком мягких тканей

Схема	Режим лечения
Ларотректиниб	• Ежедневно: 100 мг 2 раза в сутки внутрь
Сорафениб	Ежедневно: сорафениб 400 мг 2 раза в сутки внутрь При десмоиде и теносиновиальной гигантоклеточной опухоли: ежедневно: сорафениб 400 мг 1 раз в сутки внутрь
Метотрексат + винорелбин	При десмоиде: еженедельно: метотрексат 50 мг в / в струйно еженедельно: винорелбин 20 мг / м² внутрь

Метотрексат + винбластин	При десмоиде: еженедельно: метотрексат 30 мг / м² в / в струйно день 1‑й: винбластин 5–6 мг / м² в / в струйно
Липосомальный доксорубицин	• День 1‑й: 20 мг / м² в / в кап. 60 мин. каждые 3 нед.
Иматиниб	Ежедневно: 400 мг 2 раз сутки внутрь При десмоиде: ежедневно: 400 мг 1 раз сутки внутрь
VAC	VAC: День 1‑й: винкристин 1,5 мг / м² в / в кап. 5–10 мин. День 1‑й: доксорубицин 75 мг / м² в / в кап. струйно День 1‑й: циклофосфамид 1200 мг / м² в / в кап. 30–60 мин. День 2–11‑й: филграстим 5 мкг / кг п / к или до восстановления АЧН > 5,0 × 10⁹ / л (или эмпэгфилграстим 7,5 мг п / к или другие формы пегилированных Г‑КСФ в день 2‑й) Каждые 2–3 нед.
Иринотекан	• День 1–5‑й: 20 мг / м² в / в кап. каждые 2 недели 1 час
Темозоломид + иринотекан	• День 1–5‑й: темозоломид 100 мг / м² внутрь ежедневно • День 1–5‑й: иринотекан 40 мг / м² / сут. в / в в 1–5‑й дни 1 час Каждые 4 нед.
Винкристин + темозоломид + иринотекан	День 1‑й и 8‑й: винкристин 2 мг в / в кап. 5–10 мин. День 1–5‑й: темозоломид 100 мг / м² внутрь ежедневно • День 1–5‑й и 8–12‑й: иринотекан 15 мг / м² в / в кап. 60 мин Каждые 4 нед.
Винкристин + иринотекан	День 1‑й и 8‑й: винкристин 2 мг в / в кап. 5–10 мин. День 1–5‑й: иринотекан 50 мг / м² в / в кап. 60 мин. Каждые 4 нед.
Винорелбин	• День 1‑й и 8‑й: винорелбин: 30 мг / м² в / в кап. 5–10 мин. каждые 3 нед.
Регорафениб	• 160 мг 1 раз в день внутрь в 1–21 дни, 1 неделя перерыв; или 80 мг в сутки внутрь — 1‑я неделя, 120 мг в сутки внутрь — 2‑я неделя, 160 мг в сутки внутрь — 3‑я неделя, затем — 1 неделя перерыв. Эскалация дозы — только при удовлетворительной переносимости.
Сунитиниб	• Ежедневно: 37,5 мг внутрь ежедневно
Паклитаксел	• День 1‑й, 8‑й, 15‑й: паклитаксел 80 мг / м² в / в кап. 1 час каждые 4 нед.
Темозоломид + бевацизумаб	День 1–7‑й, 15–21‑й: темозоломид 150 мг / м² внутрь ежедневно День 8‑й и 22‑й: бевацизумаб 5 мг / кг в / в кап. 30–60 мин. Каждые 4 нед.
Бевацизумаб	• День 1‑й: 15 мг / кг в / в кап. 30–60 мин. каждые 3 нед.
Кризотиниб	• Ежедневно 200 мг 2 раза в сутки внутрь
Тамоксифен	• Ежедневно 20–40 мг 1 раз в сутки внутрь
Эверолимус	• Ежедневно 10 мг 1 раз в сутки внутрь
Палбоциклиб	• День 1–14‑й: 200 мг 1 раз в сутки внутрь каждые 3 нед.