Клинические проявления и подходы к коррекции нейропсихиатрических проявлений ПКС

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства являются одними из наиболее часто встречающихся психиатрических осложнений у пациентов, перенесших COVID-19. Они включают генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и другие формы тревожных состояний. Эти расстройства могут возникать как в острой фазе болезни, так и спустя месяцы после выздоровления, становясь частью постковидного синдрома.

Так, например, в исследовании Taquet et al. новое или рецидивирующее тревожное расстройство было зарегистрировано у 12,8%, пациентов, при этом тяжелая форма заболевания COVID-19 была связана с более высокими показателями тревоги (21).

При выборе терапевтического подхода для коррекции тревожных расстройств в рамках постковидного синдрома следует ориентироваться на базовые подходы к коррекции тревожно- фобических расстройств. Современные исследования подтверждают, что психотерапия является наиболее эффективным методом лечения. Хотя некоторые лекарственные препараты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и анксиолитики, показывают определённую эффективность, исследований по их воздействию на тревожную симптоматику немного. Многие препараты демонстрируют лишь умеренные результаты в лечении, однако  имеются данные, указывающие на пользу комбинированного подхода, где психофармакотерапия сочетается с психотерапией.

При лечении тревожных расстройств бензодиазепины короткого действия традиционно используются для быстрого снятия острых симптомов тревоги. Однако их не следует назначать пациентам с постковидными нейрокогнитивными нарушениями, так как они могут усугублять когнитивные функции (22) и приводить к неблагоприятным исходам у пациентов с ПТСР (23). В качестве альтернативы можно рассмотреть применение габапентина, который доказал свою эффективность в лечении тревожных состояний, обладает меньшим риском развития когнитивных нарушений и может быть предпочтительным выбором для пациентов с сопутствующей нейропатической болью, также часто наблюдаемой после COVID-19 (24,25).

Депрессивные расстройства

Депрессивные симптомы, как отдельные явления и как часть большого депрессивного расстройства, являются распространенными среди людей, перенесших COVID-19. Исследования показывают, что частота депрессивных симптомов в течение 12 недель после заражения вирусом SARS- CoV-2 варьирует от 11 до 28 процентов (18). Большинство исследований фиксируют появление депрессивных симптомов и клинически значимой депрессии в течение трех или четырех месяцев после диагностики или выписки из больницы.

Однако исследование Daher и соавторов (2021) обнаружило, что через 197 дней после выписки у 27 процентов участников были умеренные депрессивные симптомы, а у 5 процентов — тяжелые (26– 28). В одном из исследований, где контрольная группа не имела COVID-19, установлено, что у переболевших выше уровень депрессии. Однако длительность периода от диагностики до участия в исследовании среди переболевших COVID-19 варьировала от 12 до 215 дней, что означает, что формально не все участники соответствовали временным критериям постковидного синдрома (26).

Основным методом лечения депрессии в рамках постковидного синдрома является фармакотерапия с использованием антидепрессантов. Препараты первой линии включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как сертралин и эсциталопрам. Эти препараты показали высокую эффективность в уменьшении симптомов депрессии, а также обладают относительно благоприятным профилем безопасности, что особенно важно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями (3). Важным аспектом является подбор дозировки и режима приема антидепрессантов, учитывая индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний и возможные лекарственные взаимодействия. В некоторых случаях может потребоваться использование других классов антидепрессантов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или трициклические антидепрессанты, особенно при неэффективности СИОЗС (18,29). Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), также играет важную роль в лечении депрессии при постковидном синдроме. КПТ помогает пациентам осознать и изменить негативные мысли и паттерны поведения, которые могут способствовать развитию депрессивных симптомов. Психотерапевтическая поддержка также важна для улучшения эмоциональной устойчивости и адаптации пациента к изменившимся жизненным обстоятельствам (30).

Посттравматическое стрессовое расстройство

Симптомы ПТСР в контексте постковидного синдрома могут проявляться в виде навязчивых воспоминаний о тяжелом течении болезни, кошмаров, избегания мест и ситуаций, ассоциирующихся с пребыванием в больнице или лечением, а также повышенной тревожности и раздражительности. Некоторые пациенты также испытывают деперсонализацию и дереализацию, ощущение отчужденности от мира и своего "Я".

Причины развития ПТСР после перенесенной инфекции могут включать в себя:

1. Тяжелое течение заболевания, требующее интенсивной терапии или длительного пребывания в больнице.

2. Изоляция от семьи и близких, что может усиливать чувство одиночества и беспомощности.

3. Страх смерти, особенно в случаях, когда пациент находился в критическом состоянии или был свидетелем тяжелых последствий болезни у других пациентов.

4. Отсутствие поддержки после выписки из больницы, что усугубляет чувство незащищенности и тревоги.

Исследования показывают, что ПТСР может развиваться у значительного числа пациентов, перенесших COVID-19. По данным одного из обзоров, распространенность ПТСР среди таких пациентов колеблется от 11% до 23% в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и других сопутствующих факторов (3). В другом исследовании было отмечено, что пациенты, которые столкнулись с необходимостью инвазивной вентиляции легких или длительным пребыванием в реанимации, имели более высокий риск развития ПТСР (31).

В связи с тем, что ПТСР может значительно осложнять восстановление после перенесенного COVID-19, крайне важно своевременно выявлять и лечить это расстройство, а также проводить профилактическую работу с пациентами, перенесшими тяжелую форму заболевания.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и терапия на основе осознанности показали свою эффективность в лечении ПТСР. Исследования подтверждают, что КПТ может снижать симптомы тревоги и депрессии у постковидных пациентов, улучшая общее состояние и качество жизни (32). Техники релаксации и медитация могут помочь пациентам справляться с симптомами тревоги и стресса. Исследования показывают, что практики осознанности могут снижать уровень симптомов ПТСР (33). В некоторых случаях необходимо использовать медикаментозное лечение, такое как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты могут быть эффективными для снижения симптомов тревоги и депрессии при ПТСР (34). Важно отметить, что назначение медикаментов должно происходить с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Суицидальность

В условиях пандемии COVID-19 специалисты начали фиксировать увеличение случаев суицидальности у людей, перенесших коронавирусную инфекцию. Это явление рассматривается как часть постковидного синдрома, характеризующегося не только физическими, но и психическими осложнениями.

Факторы, способствующие развитию суицидальных мыслей и намерений у пациентов после COVID-19, включают в себя депрессию и тревожные расстройства, которые могут обостряться после перенесенного заболевания. По данным ряда исследований, COVID-19 может вызывать или усугублять психические расстройства, такие как депрессия, тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство, что, в свою очередь, увеличивает риск суицидальности (18).

Немаловажен также вклад социальной изоляции и потери поддержки, особенно в период самоизоляции или карантина, когда пациенты могут чувствовать себя одинокими и отчужденными от своих близких и общества. Финансовые трудности и потеря работы, которые часто сопровождают постковидный период, создавая дополнительный стресс и усиливая чувство безнадежности.

Исследования показывают, что суицидальные мысли могут возникать даже у тех пациентов, которые ранее не страдали от психических заболеваний. В одном из исследований было выявлено, что около 18% пациентов, перенесших COVID-19, сообщили о наличии суицидальных мыслей в течение первых шести месяцев после заболевания (35). В другом исследовании было отмечено, что среди госпитализированных пациентов с COVID-19 риск суицидальности был особенно высок среди тех, кто ранее страдал от психических расстройств (36).

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения являются одним из частых последствий, наблюдаемых у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. В рамках постковидного синдрома когнитивные симптомы включают снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, замедление мыслительных процессов и сложности с принятием решений. Эти расстройства получили неофициальное название "ковидный туман" (COVID brain fog).

Клинические проявления когнитивных нарушений могут варьироваться от легких до тяжелых. Пациенты часто жалуются на трудности с концентрацией внимания и запоминанием новой информации, снижением скорости мышления и трудностями в выполнении повседневных задач. Эти симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев и значительно снижать качество жизни пациентов.

Исследования показывают, что когнитивные нарушения наблюдаются у значительной доли пациентов, перенесших COVID-19. В одном из исследований было выявлено, что около 20-30% пациентов с постковидным синдромом испытывают стойкие когнитивные симптомы через несколько месяцев после острой фазы болезни (37). Другое исследование показало, что когнитивные нарушения могут наблюдаться даже у молодых и ранее здоровых людей, перенесших COVID-19 в легкой или средней форме.

Лечение когнитивных нарушений основано на немедикаментозных методах. Рекомендовано применение обучения, когнитивного тренинга и стратегий самоуправления (38). В рамках данных мероприятий возможно обучать пациента разбивать сложные задачи на более простые, самостоятельно оценивать свое состояние, распознавать границы своих возможностей, делать перерывы во время работы, управлять своей активностью и энергетическими ресурсами. Более простые техники компенсации когнитивных нарушений предполагают применения подсказок, контрольных списков или программ на мобильных устройствах для напоминания.

Хроническая усталость

Усталость является самым частым симптомом в рамках нейропсихиатрических проявлений ПКС. В среднем, на разных временных этапах после разрешения COVID-19 её испытывают 40% пациентов (39). Усталость после COVID-19 ассоциирована также с другими постковидными симптомами, в частности

– с тревогой, апатией, депрессией и когнитивными нарушениями (40). Факторами риска постковидной усталости являются женский пол, тяжёлое течение COVID-19, наличие сопутствующих заболеваний, а также преморбидных тревожных или депрессивных расстройств (41).

При лечении хронической усталости, в том числе после перенесенного COVID-19, первостепенное значение имеют немедикаментозные методы. Один из признанных международным сообществом подходов включает управление энергетическими ресурсами и адаптацию к нагрузкам. Данный подход предполагает разработку индивидуального плана распределения энергии, избегание переутомления, планирование регулярных перерывов для отдыха, дозирование физической, когнитивной и социальной активности, а также ограничение сенсорной стимуляции и адаптацию условий труда или учебы, например, переход на гибкий график (41). Важную роль играет составление индивидуального плана физических упражнений, обязательно учитывающего профилактику феномена посленагрузочной усталости – длительного значительного ухудшения состояния, несоразмерного вызвавшей его нагрузке (42). Чтобы избежать возникновения посленагрузочной усталости, интенсивность физических нагрузок должна быть ниже порога переносимости и увеличиваться только по инициативе самого пациента. Кроме того, используют адаптацию, т.к. гибкий подход к тренировкам, при котором допускается временное снижение интенсивности физических нагрузок на период обострения усталости (43).